Категории

Перфорация головки

Technology DiVX

Перфорация предлежащей головки

Плодоразрушающими операциями называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случа­ях, когда извлечение через естественные родовые пути неуменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери.

Плодоразрушающие операции были известны задолго до нашей эры и вплоть до конца XIX века имели широкое применение в акушерской практике. Операции выполня­лись не только на мертвом, но и часто на живом плоде, так как кесарево сечение вследствие высокой материнской смертности не обладало преимуществами перед плодо­разрушающими операциями.

В современном акушерстве плодоразрушающие операции производятся ред­ко и только при наличии мертвого плода. К наиболее типичным вмешатель­ствам относятся следующие:

1.           Уменьшение объема предлежащей или последующей (при тазовых предле-жаниях) головки. Операция носит название краниотомии и осуществляется пу­тем перфорации головки, разрушения и удаления мозга.

2.          Операции, посредством которых плод извлекается по частям, называются эмбриотомией. К ним относятся декапитация и экзентерация (эвентерация, эвисцерация).

3.          Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет увеличения взаимоподвижности отдельных его частей. К ним относятся спонди-лотомия и клейдотомия.

Плодоразрушающие операции показаны в следующих случаях:

1)          наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, попереч­ное положение плода);

2)          необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий разрыв матки, кровотечение при преждевременной отслойке нор­мально расположенной плаценты, эклампсия).

Условия для выполнения плодоразрушающих операций:

1)            мертвый плод;

2)            размер истинной акушерской конъюгаты более 7 см, т. е. отсутствие абсо­лютного сужения таза, при котором невозможно извлечение даже уменьшенно­го в размерах плода;

3)            раскрытие маточного зева не менее 6 см;

4)            отсутствие плодного пузыря;

5)            применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устра­нения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления брюшной стенки матки.

КРАНИОТОМИЯ

Краниотомия — операция, при которой нарушается целостность черепа пло­да с целью уменьшения его объема и последующего извлечения. Краниотомия включает 3 отдельные операции: 1) перфорация головки; 2) эксцеребрация (раз­рушение и удаление мозга); 3) краниоклазия (извлечение краниокластом перфо­рированной и освобожденной от мозга головки).

Краниотомия является наиболее распространенной плодоразрушающей опе­рацией.

Показания к краниотомии: 1) несоответствие между размерами плода и таза матери, обусловленное различными причинами; 2) невозможность извлечения последующей головки плода (например, при гидроцефалии); 3) тяжелое состоя­ние роженицы, требующее немедленного родоразрешения.

Условия, необходимые для выполнения этой операции, такие же, как и для других видов плодоразрушающих операций. Имеется только одно отли­чие — для выполнения краниоклазии раскрытие маточного зева должно быть полное или почти полное.

Как указывалось, краниотомия состоит из 3 отдельных операций. Из них только первая — перфорация головки — является неотъемлемой частью крани­отомии. Все 3 операции производятся в тех случаях, когда показано немедлен­ное родоразрешение. Если показаний к немедленному родоразрешению нет, то выполняется только перфорация или перфорация с разрушением и удалени­ем мозга. Наиболее часто в практическом акушерстве используется перфо­рация головки, которая показана в большинстве случаев при родоразреше-нии женщин с мертвым плодом в целях профилактики повреждений родовых путей.

Операция производится в операционной под наркозом. Перед операцией тща­тельно дезинфицируются наружные половые органы, внутренняя поверхность бедер и передняя брюшная стенка роженицы, проводится катетеризация моче­ного пузыря.

Перфорация головки. При выполнении перфорации головки во всех случа­ях необходимо строгое соблюдение двух правил:

1)           операция производится под контролем зрения, т. е. после введения широ­ких акушерских зеркал;

2)           головка фиксируется не только через переднюю брюшную стенку, но и за счет захвата кожи головки двумя пулевыми или двузубыми щипцами.

Перфорация головки осуществляется специальными инструментами — перфо­раторами. В настоящее время используются в основном два вида перфораторов: ножницеобразный и трепановидный.

Ножницеобразные перфораторы. Принцип их действия основан на сочета­нии прокола черепа с последующим разрезом его стенок. Инструмент пред­ставляет собой остроконечные ножницы с перекрещивающимися короткими браншами, режущие края которых обращены в противоположные стороны, что позволяет резать изнутри кнаружи. К этому виду перфораторов относится наи­более распространенный копьевидный перфоратор Бло (рис. 120, а). Инстру­мент имеет обоюдоострые бранши, которые в закрытом виде складываются в виде копья.

Трепановидные перфораторы. Они сконструированы по принципу работы бу­рава или трепана, что дает возможность производить перфорацию головки не только в области швов или родничков, но и в области костей черепа, что не всегда удается при использовании ножницеобразных перфораторов. Наиболее известна у нас в стране модель трепановидного перфоратора Н. Н. Феноменова. Перфоратор Феноменова состоит из двух частей: полого металлического цилин­дра и металлического стержня-бурава, на одном конце которого расположен буравовидный наконечник, а на другом — рукоятка в виде перекладины. Перфо­ратор вводится в цилиндре, что предохраняет родовые пути от возможного повреждения инструментом.

Техника операции. Перед перфорацией предлежащей головки (см. рис. 120, 6) производится влагалищное обследование для уточнения наличия условий, необходимых для выполнения операции, и выбора места на головке для перфорации. Наиболее удобны для перфорации: при затылочном вставле­нии — область заднего (малого) родничка или сагиттального (стреловидного) шва; при разгибательных вставлениях — область переднего (большого) роднич­ка (при переднеголовном), лобного шва или глазницы (при лобном) и рта (при лицевом); при различных других патологических вставлениях — любое место, прилежащее к раскрытому маточному зеву и обеспечивающее возможность проникновения в полость черепа.

Операция включает 3 момента: 1) обнажение головки; 2) рассечение мягких тканей головки; 3) собственно перфорация.

Первый момент. Головку обнажают при помощи введения двух длинных и широких зеркал, при необходимости можно ввести плоские зеркала и в боковые отделы влагалища.

Второй момент. Двумя пулевыми (или двузубыми) щипцами захватывают кожу головки в месте намеченной перфорации. Между наложенными щипцами образуется кожная складка, которую рассекают ножницами на расстоянии 2—3 см. Кожные лоскуты отсепаровываются на некоторое расстояние в стороны, что пре­дупреждает повреждение тканей матери, если произойдет соскальзывание перфо­ратора.

Третий момент. К обнаженной кости черепа или родничку (шву) вплотную подводится острие перфоратора так, чтобы его ось была строго перпендикуляр­на поверхности черепа, и производится собственно перфорация. При использо­вании перфоратора Феноменова это достигается путем нажима на рукоятку пер­форатора с одновременным вращением ее в одну сторону (слева направо); при применении перфоратора Бло производятся буравящие движения в обе сторо­ны. Категорически запрещается делать прокалывающие и толкающие движения перфоратором в связи с опасностью соскальзывания инструмента и ранения органов.

Рис. 120. Перфорация головки:

а— перфоратор Бло; б—перфорация предлежащейголовки;

 

в—перфорация последующей головки

 

Перфоратор Феноменова образует в кости перфорационное отверстие около 2,5 см, не нуждающееся в дополнительном расширении. При применении перфоратора Бло увеличение размеров перфорационного отверстия достигается разведением бранш в нескольких направлениях.

Перфорация последующей головки — операция более трудная (рис. 120, в). После рождения туловища головка обычно находится высоко над входом в таз или только в него вступает. Затылочная кость — наиболее удобное для перфора­ции место — не всегда доступна. В этом случае для облегчения доступа один из ассистентов должен фиксировать головку снаружи, через переднюю брюшную стенку, а другой — отводить туловище в сторону, противоположную затылку. Чаще всего затылок бывает обращен кпереди, к симфизу, поэтому туловище плода отводят кзади. Перфоратор проводят подкожно со стороны шеи в той части, которая находится уже вне влагалища. Далее перфоратор под контролем руки, находящейся во влагалище, продвигают под кожей до тех пор, пока он не подойдет к основанию черепа в области большого затылочного отверстия, через которое производится перфорация головки.

 

 

 

 


Извлечение перфорированной последующей головки обычно производится простым надавливанием на головку сверху. В редких случаях требуется приме­нение краниокласта.

Эксцеребрация. Разрушение и удаление мозга желательно производить во всех случаях краниотомии, так как это способствует быстрому уменьшению величины головки.

Техника операции. Через перфорационное отверстие в полость чере­па вводится специальный инструмент — глубокая ложечка с тупыми краями, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Для более полного опорож­нения черепа иногда применяют вымывание разрушенных мозговых масс сте­рильным изотоническим раствором натрия хлорида через наконечник с двой­ным током жидкости, введенный в полость черепа.

После выполнения эксцеребрации в зависимости от особенностей акушер­ской ситуации выполняют краниоклазию (при наличии показаний и условий для этой операции) или роды предоставляются естественному течению. В после­днем случае при наличии неполного раскрытия маточного зева можно приме­нить операцию наложения кожно-головных щипцов. Для этого влагалищные зеркала удаляют, а пулевые щипцы, наложенные на головку, оставляют, бранши щипцов сближают, завязывают марлевым бинтом, к которому подвешивается груз в 300—500 г. Эта операция позволяет ускорить раскрытие маточного зева. Пулевые щипцы, наложенные на кожу головки, прикрывают острые края пер­форационного отверстия и этим защищают мягкие ткани родового канала от повреждений.

Краниоклазия. Краниоклазией называется операция извлечения перфори­рованной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента — краниокласта (рис. 121).

Краниоклазия выполняется в тех случаях, когда после перфорации и эксце­ребрации головки имеются показания для срочного окончания родов и есть условия для извлечения плода. Основным условием для краниоклазии является полное или почти полное раскрытие маточного зева. Остальные условия — те же, что для краниотомии.

Краниокласт Брауна состоит из двух перекрещивающихся ветвей длиной 40 см. Каждая ветвь имеет 3 части: ложку, замок, рукоятку. Ложки имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Одна из ложек сплошная и имеет поперечные бороздки на выпуклой поверхности.

Рис. 121. Наложение краниокласта:

а —введение внутренней бранши;

б — введение наружной бранши; в краниокласта;

г — тракции головки краниокластом— замыкание

 

 Она предназначена для введения в полость черепа и называется внутренней ложкой. Другая ложка — наружная - представ­ляет  собой окончатую рамку, в которую помещается более узкая внутренняя ложка. Замок состоит из шпенька со шляпкой на внутренней ветви и вырезки для наружной ветви. Замыкание ветвей происходит при вкладывании шпенька в вырезку. Замок легко закрывается только в том случае, если наружная ветвь ложится спереди (сверху) на внутреннюю. Рукоятки ветвей прямые, имеют боковые крючки и специальное приспособление, состоящее из винта и гайки для плотного замыкания ветвей. Винт свободно соединяется шарниром с вы­резкой, находящейся на конце рукоятки внутренней ветви. Конец рукоятки наружной ветви имеет вырезку, служащую для вкладывания в нее винта. После наложения краниокласта его ложки крепко сжимаются путем завинчивания гайки на рукоятках.

Техника операции. Операция краниоклазии состоит из 3 моментов: 1) введение и размещение ложек; 2) замыкание ветвей; 3) извлечение плода.

Первый момент. Перед введением первой, внутренней, ложки во влагалище частично вводится рука. Под ее контролем через перфорационное отверстие в головке внутренняя ложка краниокласта вводится в полость черепа как можно глубже таким образом, чтобы ее выпуклая сторона была обращена к лицу или, в крайнем случае, к затылку плода. После введения внутренней ложки ее рукоятку передают ассистенту. Вторую, наружную, ложку вводят по тем же правилам: под контролем частично введенной во влагалище руки, следя за тем, чтобы край маточного зева не оказался зажатым между головкой и краниокла-стом. Ветви вводятся правой рукой, левая является рукой-проводником при введении и наружной, и внутренней ложек. Наружная ложка накладывается на наружную поверхность головки соответственно положению ложки, введенной в полость черепа.

Второй момент. Чтобы замкнуть ветви краниокласта, следует надеть вырез­ку замка наружной ветви на шпенек внутренней ветви. После этого на рукоятки надевают сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Введенной во влагали­ще рукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно нало­женный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединены значительно прочнее, или, в крайнем случае, затылочную часть.

Третий момент. Направление тракций зависит от местоположения головки плода. Тракций производятся соответственно направлению проводной оси таза с учетом моментов естественного биомеханизма родов. При нахождении головки во входе или в полости таза тракций производятся резко кзади, а затем при опускании головки на тазовое дно изменяют направление тракций, для этого рукоятки инструмента перемещают книзу, а затем кпереди. При выполнении тракций необходимо избегать форсированных поворотов, поворот головки сле­дует стремиться осуществлять в краниокласте, а не краниокластом. Отказ от подражания нормальному биомеханизму родов в надежде на легкое извлечение уменьшенной головки плода обычно лишь затягивает и нередко осложняет опе­рацию повреждениями родовых путей.

Краниокласт снимают, как только головка выведена из половой щели, даль­нейшее извлечение плода производится обычным способом.

Осложнения краниотомии в большинстве случаев связаны с травмой органов и тканей матери. Повреждения могут быть нанесены перфоратором при его соскаль­зывании с головки плода. При этом могут произойти травмы стенок влагалища, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и т. п. Подобные повреждения могутвозникнуть также при ранении матки перфоратором при слишком глубоком его введении в полость рта или орбиту. Причиной повреждения мягких тканей могут явиться также острые осколки костей черепа. Тяжелые повреждения ро­довых путей, вплоть до отрыва шейки матки от влагалищных сводов, могут быть следствием неправильного наложения краниокласта, когда наружной его ветью захвачен какой-либо участок мягких тканей родового канала. Кроме того, повреждения материнских тканей могут быть обусловлены несвоевременным выполнением вмешательства. При недостаточном раскрытии маточного зева из­влечение головки краниокластом может привести к серьезным повреждениям родовых путей и массивному кровотечению. Запоздалое вмешательство при на­личии признаков перерастяжения нижнего сегмента, длительном прижатии мяг­ких тканей головкой плода является неблагоприятным в связи с возможным разрывом нижнего сегмента матки и образованием свищей (мочеполовых, пря­мокишечно-половых) после родов.

 

Эмбриотомией называются операции, при которых производится извлече­ние плода не только уменьшенного в размере, но и расчлененного на отдель­ные части. В зависимости от того, в каком месте производится расчленение плода, различают декапитацию — отделение головки от туловища плода и эк-зентерацию (эвисцерацию, эвентерацию) — удаление внутренностей из груд­ной и брюшной полостей.

Декапитация. Декапитацией называется операция, при которой головка пло­да отделяется от туловища с целью последующего извлечения плода.

Показанием для декапитации является за­пущенное поперечное положение плода. Условия для выполнения операции:

Рис. 122. Инструменты для декапитации:

декапитационныи крючок Брауна,

б — ножницы

1) полное или почти полное раскрытие маточ­ного зева; 2) отсутствие плодного пузыря; 3) дости­жимость шеи плода для исследующей руки; 4) от­сутствие абсолютного сужения таза, при котором плод невозможно извлечь и после декапитации.

Подготовка роженицы и ее положение на опе­рационном столе такие же, как при других влага­лищных операциях. Операция выполняется под нар­козом.

Декапитация производится декапитационным крючком Брауна (рис. 122). Он состоит из 3 час­тей: крючка, стержня, рукоятки. На конце крючка имеется утолщение в виде круглой пуговки. Руко­ятка сделана в виде перекладины. Длина инстру­мента около 30 см.

Техника операции. Операция слагается из 3 моментов: 1) введение и размещение декапи-тационного крючка; 2) собственно декапитация; 3) извлечение расчлененного плода (рис. 123).

 

Рис. 123. Декапитация:

a — вывихивание швейных позвонков;

6 — рассечение мягких тканей шейки плода;

в — извлечение туловища плода;

г — захватывание и извлечение головки плода

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Первый момент. Для того чтобы ввести декапитационный крючок, выполня­ются следующие манипуляции: 1) ассистент захватывает выпавшую ручку и оттягивает ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже и шея не станет доступной для наложения на нее декапитационного крючка; 2) акушер вводит всю руку в родовые пути до шеи плода; 3) указательный и средний пальцы заводят за шею сзади и захватывают ее, большой палец захватывает шею спереди; это удобнее сделать, если в родовые пути введена рука, обращенная к головке плода (при первой позиции — правая, при второй — левая).

Декапитационный крючок вводят по ладонной поверхности внутренней руки и надевают его сверху на шею плода. Крючок должен быть обращен к крестцу, т. е. в направлении указательного и среднего пальцев руки.

Второй момент. Ассистент фиксирует головку снаружи через брюшную стен­ку, с другой стороны головка фиксируется внутренней рукой, лежащей на шее плода. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник, а затем частич­но проскальзывает между двумя позвонками и хорошо здесь фиксируется. На­ружная рука за рукоятку поворачивает крючок по продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника, который распознается по характерному хрусту. После этого головка соединяется с туло­вищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают длинными ножницами с закругленными краями, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитация на этом заканчивается, и крючок выводят из родовых путей.

Третий момент. После декапитации туловище плода легко извлекается потяги­ванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Ассистент фиксирует головку над входом в малый таз. Во влагалище вводят зеркала, головка захватывается крепкими двузубцами и с их помощью извлекается. Для извлечения головки может быть использован и другой прием: в матку вводится рука и головка захватывается пальцем, введенным в рот плода. Чтобы облегчить выведение головки, ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку в направлении входа в малый таз.

Осложнения. Грубые манипуляции (особенно при наличии перерастяну­того и истонченного нижнего сегмента) могут стать причиной разрыва матки. Значительно реже матка травмируется тупым концом декапитационного крюч­ка. Повреждения мягких тканей родовых путей и даже органов малого таза возможны при неосторожном пересечении ножницами тканей шеи плода.

Экзентерация (эвисцерация, эвентерация). Экзентерация — операция уда­ления внутренностей из грудной и брюшной полостей плода с целью уменьше­ния их объема.

Показанием для операции служит значительное увеличение объема туловища плода, например при асците, гидротораксе, спленогепатомегалии и др. Иногда экзентерация производится при запущенном поперечном положении пло­да, когда не достигается шея плода и невозможно выполнить декапитацию.

Условия для экзентерации те же, что и для других плодоразрушающих операций, причем основным из них является полное или почти полное раскры­тие маточного зева.

Техника операции. Выбор места перфорации зависит от того, какая область непосредственно предлежит к маточному зеву и является наиболее до­ступной. Перфорация грудной полости производится обычно в одном из межреберных промежутков с помощью перфоратора Бло. Образовавшееся перфораци­онное отверстие расширяют в обе стороны посредством раздвигания бранш перфоратора. Иногда для увеличения размеров отверстия иссекаются 2—3 со­седних ребра ножницами. Перфорация брюшной стенки производится с помо­щью длинных ножниц. Во время манипуляций ассистент должен фиксировать тело плода снаружи через переднюю брюшную стенку.

Разрушение внутренних органов грудной или брюшной полостей производят пальцем, введенным в перфорационное отверстие, которым отделяют органы от места их прикрепления. После этого удаление органов производится пальцем или с помощью инструментов. Если необходимо извлечь тело плода, разделенное на две части, то вслед за экзентерацией производят рассечение позвоночника.

СПОНДИЛОТОМИЯ. КЛЕЙДОТОМИЯ

Спондилотомия — операция, заключающаяся в рассечении позвоночника. Это редкая операция, чаще использующаяся как вспомогательное вмешатель­ство при экзентерации, выполняемой при запущенном поперечном положении плода в связи с отсутствием условий для декапитации. Для выполнения спонди-лотомии необходим декапитационный крючок Брауна и длинные тупоконечные ножницы.

Рис. 124. Спондилотомия

Техника операции. После завершения экзентерации в полость тулови­ща под контролем внутренней руки вводится до позвоночника декапитационный крючок. Когда пуговчатое утолщение крючка достигнет верхнего края позвоноч­ника в грудном или поясничном отделе, то с помощью пальцев внутренней руки крючок поворачивают кзади и насаживают его на позвоночник подобно тому, как это делается при декапитации. Далее проверяют надежность захвата позвоночни­ка во избежание соскальзывания и про­изводят вращательные движения вокруг продольной оси крючка в обе стороны до тех пор, пока не произойдет вывих или перелом позвоночника. Сдвоенное тело плода извлекают потягиванием за нало­женные на мягкие ткани туловища двузуб­цы или каждую половину тела извлекают отдельно после пересечения ножницами оставшихся на крючке мягких тканей пло­да (рис. 124).

Клейдотомия — операция рассечения ключицы, направленная на уменьшение окружности плечевого пояса плода. Эта операция обычно выполняется как вспо­могательная после одной из плодоразру-шающих операций. В исключительно ред­ких случаях клейдотомия производится на живом плоде при затруднении выведе­ния плечиков у крупного плода. Пересе­ченная или сломанная ключица срастается в течение нескольких дней без каких-либо   последствий для дальнейшего развития ре­бенка.             

 

 

Рис. 125. Клейдотомия 

Техника операции. Ассистент отво­дит родившуюся головку кзади и в сторону для того, чтобы оперирующий врач мог дос­тичь двумя пальцами переднюю ключицу
плода. По ладонной поверхности руки до се­редины ключицы подводятся бранши длин­ных тупоконечных ножниц. Под контролем пальцев, один из которых расположен над ключицей, а другой — в подключичной ямке, разрезают ножницами кожу, а затем рассека­ют ключицу. При необходимости операция производится и с другой стороны (рис. 125).
Ведение родильниц после плодоразрушающих операций. Плодоразрушающие операции опасны серьезными осложнения­ми, связанными с повреждением внутренних половых органов и органов малого таза (мо­чевого пузыря, уретры, прямой кишки и др.).
В связи с этим каждая родильница после плодоразрушающей операции должна быть тщательно обследована для исключения воз­можных повреждений. С этой целью производится ручное обследование поло­сти матки, позволяющее убедиться в целости ее стенок. С помощью зеркал проводится осмотр шейки матки и стенок влагалища. В заключение выполня­ется катетеризация мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей.

см. также Общие сведения об акушерских операциях

Популярное:

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Источник: http://www.idoktor.info/akusherstvo/operativnoe-akusherstvo/plodorazrushayushie-operatsii.html

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Акушерство » Операции, уменьшающие размеры плода –

Перфорация и краниоклазия предлежащей головки

К плодоразрушающим операциям прибегают в тех случаях, когда другие операции (щипцы, кесарское сечение, поворот) рискованны для матери из-за возможной инфекции или тяжелой травмы. В подавляющем большинстве случаев эти операции производят на мертвом плоде. Иногда же их приходится производить и на живом плоде, главным образом, в случае угрожающего разрыва матки.
К плодоразрушающим операциям относятся: а) перфорация и краниоклазия предлежащей и последующей головки; б) декапитация; в) эвисцерация, спондилотомия; г) экзентерация; д) экзартикуляция плеча; е) клейдотомия.
Цель операции — уменьшение объема черепа плода для того, чтобы было возможно родоразрешение через естественные родовые пути.
Основные показания для перфорации головки плода: несоответствие головки размерам таза матери и неблагоприятные вставления головки; к первым относятся суженный таз и гидроцефалия.
При третьей и четвертой степени сужения таза матери, т. е. при conjugata vera менее 7 см прохождение головки per vias naturales невозможно; в этих случаях головка должна быть уменьшена в своих размерах или же должно быть предпринято кесарское сечение.
Водянка головки плода (гидроцефалия) не дает возможности последней вставиться во вход таза. При хороших схватках обычно возникает опасность перерастяжения нижнего сегмента и разрыва матки. Поэтому гидроцефалия требует применения в интересах матери перфорации головки плода, независимо от того, жив он или мертв.
При неправильных вставлениях головки показаниями к перфорации бывают: задний вид лицевого предлежания (вид определяется по подбородку); заднетеменное вставление головки; нередко — лобное предлежание; реже — переднетеменное.
Более редкие показания к перфорации — опухоли или рубцовые изменения мягких частей родовых путей (в этих случаях целесообразнее применить кесарское сечение); гибель плода с последующей слабостью родовой деятельности; сцепившиеся двойни.
Перфорация головки возможна при следующих условиях:
1) зев должен быть раскрыт не меньше, чем на 2—3 пальца; если требуется наложение краниокласта для немедленного извлечения, то необходимо открытие до 4 пальцев. Если зев раскрыт недостаточно и требуется срочное родоразрешение, например, при угрожающем разрыве матки, необходимо произвести радиальные насечки на зеве;
2) conjugata vera не должна быть меньше 5 см, т. е. перфорация не должна иметь места при сужениях таза четвертой степени, ибо в этих случаях даже перфорированная головка пройти через таз не сможет.
Техника операции. Для перфорации головки плода с последующей краниоклазией необходимы: перфоратор для создания отверстия в черепе плода 2) краниокласт — для сдавливания головки в целях уменьшения ее размеров и извлечения перфорированной головки. При тазовых предлежаниях плода или после поворота на ножку застрявшая последующая головка может быть извлечена после перфорации и без наложения на нее краниокласта; извлечение производится за ножку.
Перфорация последующей головки может быть произведена и без перфоратора (например, ножницами, крепким скальпелем). Перфорацию предлежащей головки лучше производить специальным длинным перфоратором. Существуют несколько систем перфораторов — Н. Н. Феноменова, Бло, ножницевидный, копьевидный и устаревший трепановидный. Удобнее всего пользоваться перфораторами П. Н. Феноменова и Бло, устройство которых понятно из рисунка.


Рисунок: Перфораторы: 1 – трепановидный; 2 – Н. Н. Феноменова; 3 – копьевидный; 4 – Бло.



Рисунок: Краниокласт.

Краниокласт состоит из трех частей — двух ложек и винта. Одна из ложек, сплошная с насечками, вводится в перфорационное отверстие, другая ложка, окончатая, располагается снаружи головки. Рукоятки ложек могут быть сближены до отказа винтовым приспособлением. Концы ложек имеют головную кривизну.
В случаях гидроцефалии плода перфоратор может быть заменен троакаром, так как кости черепа податливы, а швы и роднички — широки.


Рисунок: Перфорация последующей головки троакаром.

Кроме перфоратора и краниокласта, к операции обязательно должны быть приготовлены также влагалищные зеркала, пулевые щипцы, ножницы, пинцеты, иглодержатели, иглы, т. е. все, что необходимо для обнажения шейки и наложения швов. Желательно также заготовить костные щипцы для захватывания осколков черепа, ложку для вычерпывания мозга (эксцеребрация) или кружку Эсмарха с резиновой трубкой и твердым наконечником.
Большинство авторов описывает три момента операции уменьшения черепа плода: перфорацию, эксцеребрацию (опорожнение содержимого черепа) и краниоклазию.
На операционном столе или поперечной кровати роженице выпускают мочу катетером, дезинфицируют половые органы, бедра и ягодицы. Дают эфирный наркоз. Ассистент во всех случаях обязательно фиксирует обеими руками через брюшную стенку головку плода во избежание соскальзывания перфоратора.
Оперируют под контролем зрения, обнажив шейку матки зеркалами, или под контролем осязания, без зеркал, по пальцам. Последний способ мы не рекомендуем малоопытному акушеру.


Рисунок: Перфорация головки по пальцам. Бранши перфоратора раздвинуты.

Перфорация головки плода, находящейся в полости таза или в выходе его,— довольно легкая операция, так как головка легко доступна и фиксирована. Акушер становится между бедер роженицы, вводит во влагалище длинное и широкое зеркало и передает его помощнику, который отдавливает книзу заднюю стенку влагалища и промежность. Переднюю стенку влагалища приподнимают широким подъемником. Место перфорации фиксируют с помощью крепких щипцов Мюзо.
Перфорация головки, высоко стоящей во входе, и тем более подвижной над входом, представляет собой гораздо большие трудности, особенно у перворожениц. В этих случаях Н. Н. Феноменов рекомендует обязательно вводить зеркала, а в случае надобности и боковые, а также подъемник.
Обнажив операционное поле, захватывают кожу головки плода крепкими щипцами Мюзо и делают спереди назад или поперечно разрез покровов головки до кости. Образовавшиеся лоскуты захватывают двузубцами и выводят кнаружи от зева. В обнаженный участок черепа вкалывают острый конец перфоратора.


Рисунок: Перфорация головки с помощью зеркал по Н. Н. Феноменову. Кожа головки плода захвачена пулевыми щипцами; кожу разрезают до кости.



Рисунок: Прободение костей черепа перфоратором Феноменова (по Н. Н. Феноменову).

Благодаря такому методу оперирования (Н. Н. Феноменов), во-первых, устраняется возможность соскальзывания инструмента, во-вторых, достигается хорошая фиксация головки, в-третьих, исключается возможность поранения зева и окружающих частей.
Однако при высоко стоящей головке, при малом открытии и чрезмерной складчатости влагалища не всегда удается, в особенности без помощи хорошего помощника, обнажить зеркалами место для перфорации. Только в этих случаях можно пользоваться перфоратором под контролем пальцев левой руки, введенных во влагалище и защищающих сверху клитор и уретру.
В том или другом случае перфоратор захватывают правой рукой за рукоятку, причем рычаг второй ветви перфоратора опущен вниз; левая рука нащупывает область родничка или швов. Перфоратор осторожно вонзают в головку, сверлящими движениями прокалывают кость, после чего острие перфоратора сразу погружается глубоко в полость черепа; затем перфоратор выводят назад до широкой части копьеца. После этого четырьмя пальцами правой руки подхватывают рычаг рукоятки и раскрывают перфоратор, вращая его в разных направлениях, в результате чего расширяется перфорационное отверстие. С этого момента начинается выхождение мозговой ткани из черепа.
Перфорация головки при лицевых предлежаниях осуществляется через рот, при лобных — через глазницу.
После того как перфорационное отверстие расширено, в него вводят внутреннюю (сплошную) ложку краниокласта. Затем берут наружную ложку (окончатую), которая для лучшего захвата головки должна быть наложена через лицевые кости черепа.


Рисунок: Наложение краниокласта: окончатая ложка ложится через личико. Вверху – винтовое приспособление для замыкания краниокласта.

Это необходимо потому, что при извлечении головки следует подражать нормальному механизму родов, для чего нужно перевести наружную ложку в сторону крестцовой впадины. Только при задних видах приходится захватывать головку наружной ложкой через затылочную кость. Наружную ложку вводят в таз, как ветвь щипцов. Сомкнув ложки краниокласта, завинчивают винтовое приспособление до отказа. В это время через перфорационное отверстие выделяется основная масса мозга. Перфорированную головку извлекают, как при наложении щипцов: после 1—2 пробных тракций проделывают типичные.
При извлечении головки после наложения краниокласта могут встретиться затруднения, зависящие от прижатия головки к задней поверхности лобных костей. Необходимо помнить, что у краниокласта отсутствует тазовая кривизна; эту отсутствующую кривизну Н. А. Цовьянов рекомендует при извлечении восполнить давлением руки на доступную часть краниокласта, находящуюся во влагалище. Давление должно быть направлено в сторону крестцовой впадины.
Н. А. Цовьянов приводит следующие замечания к технике краниоклазии высоко стоящей головки. Перфорировать следует только сверлящими движениями, так как они дают перфорационное отверстие большего размера с гладкими краями, исключающими возможность поранения мягких родовых путей осколками при извлечении головки. Краниокласт следует считать грубым и громоздким инструментом. Конструкция краниокласта такова, что типичное наложение его возможно лишь в правой половине таза. В левой половине для замыкания инструмента приходится перемещать его ветви. Сжатие ложек краниокласта приводит не только к размозжению костей, но и надламывает их по всему ободку наружной ложки, что может повлечь повреждение родовых путей, разрыв матки, повреждение мочевого пузыря и пр. Нередко захваченная кость отрывается от остальной части черепа, и краниокласт удерживается лишь на кожных покровах головки.
Исходя из принципа, что первым должен опускаться в таз тот участок предлежащей части, который находится спереди, у лона, указанный автор рекомендует подводить захваченный участок головки к лону, вращая инструмент таким образом, чтобы этот участок миновал крестец. При подведении краниокласта к лобковому сочленению гладкая поверхность наружной ложки предохраняет при тракциях мочевой пузырь от повреждения осколками костей; увеличение же расстояния между перфорационным отверстием и прямой кишкой не допускает поранения последней. Н. А. Цовьянов считает, что при этом методе можно сравнительно легко извлечь высокостоящую головку, до того совершенно не поддававшуюся извлечению. Малый родничок, являющийся проводной точкой при нормальных родах, при извлечении перфорированной головки совершенно утрачивает свое значение.
Опасности и осложнения. При перфорации предлежащей головки наиболее частые осложнения — соскальзывание перфоратора и поранение мягких родовых путей матери, особенно переднего свода и мочевого пузыря. Во избежание соскальзывания рекомендуется, как сказано, наклонять перфоратор рукоятками немного книзу и сверху прикрывать его копьецо пальцами левой руки.
Краниоклазию при узком тазе, во избежание сползания с головки инструмента, М. С. Малиновский рекомендует производить, выждав некоторое время после перфорации для конфигурации перфорированной головки, затем лишь наложить краниокласт.
Очень тяжкое осложнение при операции — захватывание в краниокласт мягких частей родовых путей матери, что обычно бывает при проникновении наружной ложки инструмента в свод. Случаи эти наблюдаются крайне редко, но помнить о возможности подобного осложнения необходимо, дабы избежать его.
Наконец, осложнением после перфорации может быть инфекция. В явно инфицированных случаях с высокой температурой Л. И. Бубличенко рекомендует производить только перфорацию предлежащей головки без введения краниокласта, предоставив изгнание плода родовым схваткам. При этом уменьшается опасность внесения инфекции через незаметные повреждения, наносимые при краниоклазии и тракциях.
  12-06-2013, 23:09     
ВЫКИДЫШОБМОРОКИРЕАНИМАЦИЯ
Источник: http://medprofessor.ru/akusherstvo/operacii-umenshayushhie-razmery-ploda/408-perforaciya-i-kranioklaziya-predlezhashhej-golovki.html

перфорация головки плода

Перфорация предлежащей головки производится для образования искусственного отверстия в черепе, через которое удаляется мозг, после чего головка уменьшается в объеме.

Перфорация головки плода при соблюдении указанных условий и особенно хорошей фиксации головки в техническом отношении сравнительно несложна и производится обычно под контролем зрения с помощью влагалищных зеркал, широко обнажающих операционное поле. Этот способ подробно описан Н. Н. Феноменовым и имеет несомненные преимущества, гарантируя безопасность операции и создавая возможность большей четкости в действиях акушера. Значительно реже операцию производят лишь под контролем осязания пальцев, введенных во влагалище. При этом способе легко может быть нанесена травма мягким тканям родового канала.

Перфорация предлежащей головки (по Н. Н. Феноменову) складывается из следующих этапов:
1. Производят влагалищное исследование для уточнения условий выполнения операции и для выбора наиболее благоприятного места на головке для прободения. Наиболее удобны следующие места:
а)       при затылочном предлежании — область малого родничка или стреловидного шва;
б)       при разгибательных предлежаниях — область большого родничка при переднеголовном предлежании, область лобного шва или глазницы при лобном и рот при лицевом предлежании;
в)       при различных других отклонениях от нормального биомеханизма вставления головки — любое место, прилежащее к раскрытому зеву шейки матки и обеспечивающее возможность проникновения в полость черепа.
2. Вводят во влагалище ложкообразное зеркало, подъемник и боковые зеркала. Двумя пулевыми щипцами захватывают кожу головки в месте намеченной перфорации. Между наложенными пулевыми щипцами образуется кожная складка, которую рассекают ножницами. Кожные лоскуты отсепаровывают в стороны. Этим приемом предупреждают возможность повреждения тканей матери, если произойдет соскальзывание перфоратора. Далее к обнаженной кости черепа или родничку (шву) вплотную прикладывают острие перфоратора так, чтобы ось его была строго перпендикулярна поверхности черепа, и делают в нем отверстие с помощью инструмента. Это достигается либо путем нажима на рукоятку перфоратора с одновременным вращением ее в одну сторону — слева направо, если пользуются перфоратором Феноменова (рис. 12), или в обе стороны, если пользуются перфоратором Бло (рис. 13). В последнем случае образуемое перфоратором отверстие в черепе расширяют разведением браншей в нескольких направлениях, тогда как перфоратор Феноменова образует в кости почти круглое отверстие диаметром около 2,5 см, не нуждающееся в дополнительном расширении.

Когда операцию выполняют лишь под контролем осязания пальцев введенной во влагалище руки, острие перфоратора подводят к намеченной для перфорации области черепа по ладонной поверхности пальцев. После этого производят прободение черепа через все его слои без предварительного разреза кожи головки.


Рис. 12. Перфорация предлежащей головки по Н. Н. Феноменову.

Рис. 13. Прободение головки ножницевидным перфоратором.
Источник: http://www.medical-enc.ru/kraniotomia/perforatsiya-predlezhaschey-golovki.shtml
Смотрите далее