Категории

Разделы клинической лабораторной диагностики

Л.А. Хоровская – Гликемический контроль в месте лечения: требования стандартизации и практика

Лабораторная диагностика

Концепция развития службы клинической лабораторной диагностики в РФ

Концепция развития службы клинической лабораторной диагностики в Российской Федерации (далее - Концепция) разработана в развитие Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 августа 2000 года № 1202-р, и Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. № 1387. 

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РАЗРАБОТКИ КОНЦЕПЦИИ

Клиническая лабораторная диагностика - это медицинская специальность, предметом деятельности специалистов которой являются клинические лабораторные исследования, то есть изучение состава образцов биоматериалов пациентов с задачей обнаружения/измерения их эндогенных или экзогенных компонентов, структурно или функционально отражающих состояние и деятельность органов, тканей, систем организма, поражение которых возможно при предполагаемой патологии. Специалисты с высшим медицинским образованием, имеющие подготовку в области клинической лабораторной диагностики, квалифицируются как врачи клинической лабораторной диагностики. Специалисты со средним медицинским образованием получают квалификацию по специальности "лабораторная диагностика" или "лабораторное дело". 

Термином клиническая лабораторная диагностика официально обозначается научная медицинская специальность (шифр 14.00.46). Аналогичное название носят большинство кафедр в образовательных учреждениях последипломного образования, на которых готовятся специалисты клинической лабораторной диагностики, и курсы в образовательных учреждениях высшего медицинского образования, на которых эта дисциплина преподается в виде элективного курса. 
Сферой практической деятельности специалистов клинической лабораторной диагностики - выполнения клинических лабораторных исследований - служат подразделения медицинских учреждений, носящие названия клинико-диагностических лабораторий или отделений клинической лабораторной диагностики, основной задачей которых служит своевременное и полноценное обеспечение аналитически надежной лабораторной информацией потребностей медицинской помощи пациентам при оценке состояния здоровья, диагностике заболеваний, слежении за результатами предпринимаемых лечебных мер, прогнозе исходов заболеваний и качества жизни в последующем. 

Служба клинической лабораторной диагностики является совокупностью клинико-диагностических лабораторий - подразделений учреждений здравоохранения, организованных и действующих в соответствии с едиными научно-методическими принципами. Медицинское предназначение клинических лабораторных исследований определяет возможность разнообразных условий их выполнения - в стационарных и амбулаторных учреждениях здравоохранения различного профиля и мощности, в условиях экстренной помощи, при профилактических осмотрах и диспансеризации, при медико-генетических исследованиях. Независимо от условий и формы организации лабораторного обеспечения результаты клинических лабораторных исследований должны удовлетворять медицинским требованиям по аналитической надежности, клинической информативности и своевременности выполнения. 

Комплексный характер научно-методической основы клинической лабораторной диагностики и стремление к углубленному использованию теоретических и аналитических возможностей отдельных субдисциплин лабораторной медицины реализуются выделением в рамках единой специальности клинической лабораторной диагностики ряда специализаций: общеклинические исследования, клиническая биохимия, лабораторная гематология, коагулология, цитология, лабораторная генетика, молекулярная биология, иммунология, изосерология, бактериология, вирусология, микология, паразитология, химико- токсикологические исследования, терапевтический мониторинг лекарств. Объективной основой их объединения в рамках клинической лабораторной специальности является подчинение общей цели - разносторонней оценке состояния обследуемого пациента путем изучения специфических для каждой дисциплины объектов в едином носителе информации и исследовательском поле - биологическом материале пациента. 

В системе Минздрава России по данным за 2002 г. работает 15,5 тысяч диагностических лабораторий, из них клинико-диагностические лаборатории (КДЛ) около 13 тысяч, бактериологических 1012, серологических 616, биохимические 730, цитологические 329, коагулологические 48, из них централизованных 1125 лабораторий. За последние 5 лет произошло некоторое сокращение количества КДЛ общего профиля в основном за счет закрытия в сельских ЛПУ. В то же время количество специализированных бактериологических, серологических, биохимических лабораторий имело тенденцию к увеличению. 

Более или менее крупные лаборатории имеют больницы мощностью свыше 400 коек. Всего в стране таких учреждений несколько более 900. Крупными лабораторными подразделениями располагают диагностические центры общего типа и по диагностике СПИД и вирусных гепатитов. В тоже время 28 % самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, 12,9 % туберкулезных санаториев, 14,2 % участковых больниц вообще не имеют клинико-диагностических лабораторий. Кроме того, 3570 больниц и других учреждений, что составляет 26,7 % от общего их количества, согласно штатному расписанию, не могут иметь в своем штате должности врача клинической лабораторной диагностики. Они довольствуются небольшой лабораторией с фельдшером-лаборантом (медицинским лабораторным техником). 

Служба лабораторной диагностики располагает значительными кадровыми ресурсами. В системе Минздрава России в КДЛ работает около 18 тысяч специалистов с высшим образованием, подавляющее большинство на должности врач клинической лабораторной диагностики. Из них примерно половина имеет медицинское образование, а другая половина - университетское биологическое образование. Категорию имеет около 45 % врачей клинической лабораторной диагностики. 
В штатное расписание КДЛ введена должность биолога, на которую принимают специалистов, окончивших университеты и имеющих диплом с квалификацией "биолог", однако массовой эта должность еще не стала. 

В КДЛ работают 75,5 тысячи специалистов со средним медицинским образованием на должностях лаборант, медицинский техник (фельдшер-лаборант), медицинский лабораторный технолог. Соотношение врачи/работники со средним специальным образованием составляет в среднем 1 : 4,3. 
Материально-техническое оснащение службы включает (по данным за 2002 г.): микроскопы монокулярные 54246 шт, бинокулярные 28739 шт, гематологические анализаторы 4500, гемоглобинометры 6962, фотоколориметры 30312, спектрофотометры 2084, флуорометры 182, пламенные фотометры 1283, коагулометры 1631, аппараты для электрофореза 2806, аппараты для иммуноэлектрофореза 218, денситометры 582, биохимические анализаторы 3339, ион-селективные анализаторы 1893, рНметры 3742, анализаторы кислотно-щелочного равновесия 933, анализаторы агрегации тромбоцитов 230, анализаторы бактериологические автоматические и полуавтоматические для гемокультур 40, анализаторы бактериологические для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам 144, анализаторы для иммуноферментного анализа 2401, аппаратура для полимеразной цепной реакции 467, аппараты для анаэробного культивированя 302, многокомпонентные отражательные фотометры для анализа мочи 465, осмометры 278, авоматические и полуавтоматические устройства для окраски мазков крови 506, программируемые биохимические фотометры с проточной и сменной кюветами 1857, проточные цитофлуорометры 1000 шт. Эти цифры являются динамичными, приводятся для примерной ориентировки в оснащенности клинико-диагностических лабораторий. 

Кадровые и материальные ресурсы клинической лабораторной службы позволяют ежегодно выполнять 2,6-2,.7 миллиарда лабораторных исследований. В амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения на 100 посещений выполняется около 120 лабораторных анализов, на 1 стационарного больного около 42 анализов. Каждый год происходит прирост исследований на 2-3 %. (Для сравнения 7 других служб, выполняющих объективные диагностические исследования, вместе взятые произвели в 2002 г. 238,3 млн. исследований. т. е. в 11,1 раза меньший объем исследований). 
В расчете на 1 сотрудника КДЛ (исходя из численности физических лиц с высшим и средним образованием) приходится за 1 рабочий день в среднем 130-140 выполненных анализов. Разница в производительности труда между лабораториями с автоматизированным оборудованием и лабораториями, использующими ручные методы, может достигать 10-15 раз. 

Несмотря на значительные количественные показатели масштабов структуры и объемов работы служба клинической лабораторной диагностики работает недостаточно эффективно, испытывая существенные трудности из-за наличия ряда серьезных нерешенных проблем. 
Низкая эффективность лабораторных исследований. В настоящее время служба лабораторной диагностики характеризуется экстенсивным развитием. Количество штатных должностей преобладает над численностью кадрового состава, особенно в системе сельского и городского здравоохранения. 

Повышению эффективности лабораторных исследований препятствуют: 

Крайняя степень износа лабораторной техники, отсутствие планомерной его замены и доступного, квалифицированного сервисного обслуживания. Более 70% оборудования для биохимических исследований имеет 100% технический износ и требует срочной замены. В большинстве ЛПУ лабораторная аппаратура эксплуатируется до полного износа. Монокулярные микроскопы морально устарели, для профессиональных диагностических задач они непригодны. Морально и материально изношенная техника не позволяет проводить лабораторные анализы с точностью, требуемой Приказом Минздрава России № 45 (2000 г.). 

Нерациональное использование имеющегося оборудования для клинической лабораторной диагностики вследствие непрофессионального и несогласованного подхода к оснащению лечебных учреждений новой техникой. Острый дефицит современного лабораторного оборудования сочетается с неравномерным его распределением между лабораториями, с непродуманной комплектацией и низкой эффективностью использования нового высокотехнологичного оборудования. При покупке нового оборудования часто не учитываются затраты на расходный материал для обеспечения работы оборудования. Порой приобретение оборудования происходит без участия специалистов службы и попадает в лаборатории случайным образом. Все это приводит к низкой эффективности использования, а иногда и простаиванию высокотехнологичной и высокопроизводительной лабораторной техники. Необходимо планомерное техническое переоснащение лабораторий. В отработке спецификаций на закупку оборудования и расходных материалов в обязательном порядке должны участвовать специалисты лабораторий, они должны привлекаться и к вопросам приобретения дорогостоящего оборудования. 

Использование большей части имеющегося оборудования с низкой нагрузкой. Недостаточная эффективность использования лабораторной техники обусловлена недостаточным финансированием закупок реагентов, контрольных материалов, калибровочных материалов, отсутствием статьи затрат на сервисное обслуживание оборудования, отсутствием в штате даже крупных лабораторий сотрудников инженерной и эксплуатационной службы. 
Одной из причин технического отставания КДЛ от современного научно-технического уровня является отсутствие материальной заинтересованности лабораторных специалистов в повышении производительности труда и качества проводимых исследований, нерациональной организацией труда в лабораториях. Старение техники приводит к оттоку кадров, молодые врачи и лаборанты не хотят работать в клинической лабораторной диагностике. 

Медленное и хаотичное внедрение цифровых и компьютерных технологий при отсутствии организационных, технологических, диагностических и юридических стандартов их применения, низкий уровень компьютеризации службы. 

Финансирование клинико-диагностических лабораторий проводится, как правило, по остаточному принципу. Условия финансирования (соотношение источников финансирования - госбюджет, ОМС, ДМС, платные услуги; доля лабораторий в страховых тарифах) существенно различаются от региона к региону, от учреждения к учреждению. Лабораториям часто неизвестен объем финансирования, на который они могут рассчитывать в течение определенного срока и планировать интенсивность работы, внедрение новых и замену традиционных тестов. 

Отсутствие экономических стимулов повышения эффективности работы лабораторий в отношении внедрения более рациональных аналитических технологий и более глубокой интерпретации лабораторных результатов. Заведующие лабораториями не приобщены к анализу лабораторных затрат и их компенсации и при внедрении новых технологий не могут основываться на расчете экономической эффективности финансовых вложений. Экономическая образованность руководителей лабораторий и лабораторной службы на местах недостаточна. 

Проблемы профессиональной подготовки специалистов для лабораторной службы. Низкая продуктивность лабораторного исследования нередко обусловлена недостаточной профессиональной компетентностью части лабораторного персонала в отношении существа аналитических технологий, понимания показаний к проведению исследований и клинической интерпретации лабораторных результатов. Ежегодное пополнение службы клинической лабораторной диагностики специалистами, согласно общемировым показателям, должно составлять 2-3% от её кадрового состава. В настоящее время потребности кадрового воспроизводства врачебного персонала службы покрываются за счет курсов специализации (не менее 500часов для врачей клинической лабораторной диагностик) или овладения профессиональными навыками на рабочих местах (без обозначенного срока обучения). Через интернатуру и ординатуру готовится не более 10% приходящих в службу молодых врачей, что существенно не меняет общей картины. В настоящее время для работы в КДЛ на должность биолога принимаются специалисты, получившие высшее образование в университетах по специальности и обязанные пройти курсы специализации (4-6 месяцев). В результате "укороченной специализации" молодые специалисты получают формальное право на выполнение любого исследования, хотя достигнутый уровень квалификации не обеспечивает им необходимой профессиональной компетентности и не защищает пациентов от возможности диагностических ошибок. Одно из следствий этого порядка - вынужденное дробление клинической лабораторной диагностики на отдельные специальности, поскольку специалистами "де-факто" становятся не в процессе целенаправленной подготовки, а на этапах усовершенствования, посвященных узким разделам дисциплины. 

Не соответствует требованиям времени и существующая система аттестации врачей службы, ориентированная скорее на косвенные признаки профессионализма - стаж работы по специальности, занимаемую должность, наличие ученой степени или звания, нежели владение конкретными знаниями и технологиями. 

Отсутствие общепринятых стандартов назначения и проведения лабораторных исследований в рамках отдельных нозологических форм и на различных этапах оказания медицинской помощи, приводит к многократному дублированию исследований, выполнению излишних, не имеющих достаточного клинического обоснования анализов. 

В целях координации действий Минздрава России и заинтересованных ведомств, медицинских и общественных организаций в 2004 году необходимо создать координационный совет по развитию службы клинической лабораторной диагностики в Российской Федерации. 

Общемедицинское значение службы клинической лабораторной диагностики для повышения качества медицинской помощи на всех уровнях и при всех ее формах диктует необходимость принятия Концепции развития службы клинической лабораторной диагностики в Российской Федерации на 2004 - 2010 годы. 

Реализация Концепции позволит решить проблемы службы клинической лабораторной диагностики на государственном уровне комплексно, максимально эффективно используя ресурсы государства и общества, позволит повысить качество и диагностическую эффективность лабораторных исследований для профилактики и лечения населения Российской Федерации 
Концепция явится основой для разработки региональных программ по полномасштабной реорганизации клинической лабораторной диагностики в стране. 

Цель и задачи разработки Концепции 
Основная цель Концепции - гарантия качества лабораторных исследований путем постоянного совершенствования деятельности учреждений и лабораторий клинической лабораторной диагностики в Российской Федерации, обеспечение необходимой лабораторной информацией врачей клинических подразделений. 

Задачи, подлежащие решению: 
- Совершенствование организации лабораторного обеспечения в различных условиях оказания медицинской помощи; 
- Совершенствование подготовки врачей в отношении рационального применения современных информационных возможностей лабораторной медицины; 
- Совершенствование подготовки кадров специалистов для клинико-диагностических лабораторий; обеспечение их полноценной теоретической и практической профессиональной компетентности 
- Планомерное и достаточное материально-техническое обеспечение деятельности клинико-диагностических лабораторий: модернизация и полноценное техническое обслуживание приборного парка пробоподготовительного и аналитического лабораторного оборудования; снабжение калибровочными материалами, соответствующими свойствам аттестованных стандартных образцов; наборами реагентов или тест-системами, в ассортименте и количестве, соответствующем медицинским потребностям медицинского учреждения; 
- Совершенствование аналитических технологий в отношении их аналитической надежности, клинической информативности и экономической рациональности; реализация системы управления качеством клинических лабораторных исследований на всех уровнях системы здравоохранения; 
- Рациональное финансирование деятельности и развития клинической лабораторной службы. Оптимизация экономических условий деятельности клинико-диагностических лабораторий с учетом их производственной мощности и реального вклада в повышение качества медицинской помощи.

Этапы реализации Концепции 
1. Утверждение и рассылка Концепции в органы и учреждений здравоохранения 2004 
2. Разработка и реализация основных мероприятий Минздрава России по реализации Концепции 2004-2005 
3. Разработка и реализация региональных и местных программ развития службы клинической лабораторной диагностики 2004-2005 
4. Подведение предварительных итогов реализации Концепции на федеральном и региональном уровнях 2006 
5. Коррекция Концепции на основе новых научно-технических достижений и сложившихся правовых и экономических условий 2007 
6. Корректировка региональных программ развития лабораторной службы Ежегодно 
7. Подведение итогов реализации Концепции на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, определение перспектив дальнейшего развития 2009-2010 

Основные принципы реализации Концепции 
- Рационализация содержания лабораторного обследования, внедрение взамен устаревших тестов более информативных лабораторных технологий. Вместо принципа "от простого к сложному" алгоритмы обследования больных должны строиться на основе принципа разумной достаточности и использования минимального числа наиболее информативных для данного конкретного случая исследований. Избыточная информация не всегда способствует правильной диагностике и рациональному лечению больных, она способна затруднить принятие оправданных клинических решений.. 
- Сокращение в лабораторной практике сложных исследований, в большинстве своем нагрузочных проб, обременительных для больных и персонала, и чреватых риском осложнений или побочных эффектов. 
- Ускорение цикла лабораторного обследования пациентов, за счет применения технологий с минимальным собственным временем анализа и рациональной общей организации лабораторного обеспечения - использования комплексного обследования на базе консолидированных систем лабораторного анализа, экспертных систем, обоснованного создания экспресс-лабораторий, применения средств анализа по месту лечения 
- Специализация лабораторных исследований (на определенном уровне структуры лабораторной службы) для сосредоточения интеллектуального и производственного потенциала в целях максимально углубленного лабораторного обследования выделенных групп обследуемых с применением специализированных видов исследований после скрининговых диагностических процедур. 
- Централизация лабораторных исследований биоматериалов пациентов - соответствует мировой тенденции в организации лабораторных исследований, связанной с внедрением высокопроизводительных модульных систем и поточных многокомпонентных линий для биохимических, иммунохимических, гематологических исследований взамен отдельных анализаторов. При этом существенно сокращаются затраты в расчете на 1 исследование, повышаются аналитические характеристики исследований, создаются благоприятные условия для лабораторного обеспечения диспансеризации населения. Однако, поскольку оборотной стороной централизации лабораторных исследований может стать закрытие мелких малопроизводительных лабораторий с ограниченными возможностями, но более близких к месту контакта врача с пациентом, перед принятием решений о такой перестройке лабораторного обеспечения должны быть сопоставлены экономические выгоды с возможным ослаблением взаимодействия клинического и лабораторного персонала, ухудшением качества проведения преаналитического этапа, замедлением оборота лабораторных тестов, созданием неудобств для пациентов. Обязательными условиями централизации исследований является соблюдение правил взятия и транспортировки проб биоматериалов и надежное функционирование линий связи для обмена необходимой информацией м между лечащими врачами и лабораторией. 
- Приближение лабораторной диагностики к пациенту в условиях стационара и амбулатории, на дому, в полевых и экспедиционных условиях за счет применения средств анализа по месту лечения (диагностических полосок, иммуно-аналитических тест-кассет, микрочипов, отражательных и лазерных фотометров, биосенсоров).. 
- Стандартизация лабораторных исследований. Формирование преемственности технологий на базе стандартизованного оборудования, методов, заключений и.т. д. Оценка выполнения стандартов исследований при аттестации клинико-диагностических лабораторий. Стандарт как комплекс требований, обеспечивающих необходимое клинике качество клинических лабораторных исследований, определяет тот обязательный уровень, ниже которого клинико-диагностическая лаборатория не имеет права работать. 
- общее управление качеством клинических лабораторных исследований на основе разработки и выполнения требований системы стандартов, регламентирующих все составляющие качества лабораторных исследований и все этапы проведения лабораторного исследования от подготовки пациента и взятия образцов биоматериала клиническим персоналом до выполнения аналитических процедур и сроков выдачи результата лабораторией; определяющих уровень требований к материальным средствам анализа, обязательное использование для всех видов лабораторных исследований внутрилабораторного контроля и участие в программах внешней оценки качества. Укрепление материальной базы и технической оснащенности Федеральной системы внешней оценки качества (ФСВОК), содействие в развитии региональных, коммерческих, специализированных программ внешней оценки качества. Использование результатов внешней оценки качества для оценки состояния лабораторной службы России. Содействие разработке отечественных одноразовых систем взятия образцов биоматериалов для лабораторных исследований с использованием современных способов стабилизации, сепарирования и сохранения нативности биоматериала.. 
- Внедрение компьютерных информационных технологий и систем коммуникаций для передачи лабораторной информации. Повсеместное их внедрение, формирование документации и архива изображений на основе цифровых кодировок позволит разработать стандартные программы для формирования электронных сетей - лабораторных, госпитальных, а также универсальных систем архивирования, обработки и передачи данных о пациенте (телеконсультации, телеконференции, интраоперационная диагностика, экспертные системы и т.д.). 

Особенности отдельных видов клинической лабораторной диагностики на современном этапе

Общеклинические (химико-микроскопические) и гематологические методы диагностики традиционно являются самыми массовыми видами исследования, основанными на микроскопии препаратов биоматериалов. Визуальные исследования с применением микроскопической техники требует, с одной стороны, индивидуальных навыков, с другой, значимым является субъективный фактор. В последнее время эти виды исследования получили мощное техническое подкрепление в виде комьютеризованных анализаторов изображения на основе цифровых видеокамер и программ обработки изображений. Насущной задачей является замена парка устаревших монокулярных (фактически школьных) микроскопов на современную микроскопическую бинокулярную технику. Доказано, что только замена устаревших микроскопов на порядок увеличивает выявляемость микобактерий туберкулеза в КДЛ. 
Эффективно внедрение и широкое использование жидкостных гематологических анализаторов, выполняющий частичный или практически полный анализ клеток крови и определяющих показатели красной крови, в том числе гемоглобин, гематокрит и эритроцитарные индексы. Для подсчета и анализа клеток крови используют гематологические анализаторы разного уровня сложности. Преимуществом современных технологий подсчета и оценки форменных элементов крови является: высокая производительность (до 100-120 проб в час), небольшой объем крови для анализа (12-150 мкл), анализ большого массива (десятки тысяч) клеток, определение с высокой точностью и воспроизводимостью 20 и более параметров анализа крови одновременно, графическое представление результатов исследований (гистограммы, скетограммы). По сравнению с визуальной техникой автоматический подсчет - более точный метод оценки концентрации клеток. Автоматизированный анализ крови открыл много новых диагностических возможностей, но одновременно он располагает и некоторыми ограничениями, особенно касающихся морфологических исследований клеток. Несмотря на все достоинства, даже самые современные анализаторы не в состоянии полностью заменить метод визуальной микроскопической оценки клеток. 

Для исследования мочи современными являются технологии, основанные на использовании моно- и полифункциональных тест-полосок "сухая химия" с последующим полуколичественным или количественным определением параметров мочи на отражательных фотометрах. В последнее время появились анализаторы осадков мочи, основанные на анализе видеоизображений. 
Как показывает практика, автоматизированные анализаторы существенно помогают при скрининговом применении исследований мочи и гематологических анализов, значительно расширяя спектр исследований и вводя количественные показатели оценки результатов. Российские лаборатории ждут от отечественных производителей медицинской техники современных гематологических анализаторов. В то же время врач клинической лабораторной диагностики должен постепенно освобождаться от вала рутинных скрининговых исследований, переключаясь на изучение сложных, осложненных и нетривиальных случаев заболеваний, расширяя применение цитохимических, иммунохимических, молекулярно-биологических методов исследований. 

Отдельным направлением является онкогематология, которая опирается на исследования по определению маркеров дифференцировки. Диагностика и лечение лимфопролиферативных заболеваний все в большей мере переходит на протоколы обследования и лечения, при которых без постановки точного диагноза с использованием иммунофенотипирования клеток не начинается направленная терапия. Данный подход необходимо внедрить по всей России, используя принципы централизации и преемственности лабораторных исследований. 

Биохимические технологии обогатились новыми методами кинетических измерений не только активности ферментов, но и концентрации субстратов. Повышение чувствительности и специфичности методов способствует расширению объектов биохимического анализа, помимо традиционного анализа сыворотки и мочи все шире в диагностических целях используется конденсат выдыхаемого воздуха, выпотная, слезная жидкость, ликвор, клеточные элементы и др. Широкое внедрение биохимических анализаторов позволяет проводить комплексный анализ с использованием все меньшего объема биологической пробы. Современный уровень биохимических исследований требует внедрения калибраторов для определения активности ферментов, разработки стандартов и получения отечественных стандартных образцов для исследования аналитов в крови, моче, других биожидкостях. 
Перспективным направлением биохимических исследований является анализ специфических белков, гормонов, биологически активных метаболитов, витаминов, изоферментов и изоформ и т.д. Широкого внедрения в лабораторную практику требуют методы комплексного биохимического и иммунологического анализа -, иммуноферментный анализ, иммунотурбидиметрия, нефелометрия и др. Определенное место занимают методы иммуноэлектрофореза и иммунохроматографии. 
Если производство реагентов для биохимических исследований достаточно активно развивается в России, то разработке отечественных современных биохимических анализаторов практически отсутствует. На протяжении многих лет промышленность не может создать биохимический фотометр с проточной термостатируемой кюветой для проведения кинетических исследований. Это, в частности, связано с незаинтересованностью производителей в создании относительно дешевых лабораторных приборов и искусственными ограничениями при административных согласованиях и получении разрешений.. Без современной отечественной лабораторной техники трудно рассчитывать на прогрессивное развитие лабораторной службы страны, особенно ее первичного звена. 

Иммунологические исследования в лабораторной диагностике приобретают все больший удельный вес. Лабораторная иммунология имеет собственный предмет исследования, связанный с оценкой иммунного статуса, включая определение параметров клеточного и гуморального иммунитета, диагностику и характеристику аутоиммунных заболеваний, иммунный компонент широко распространенной патологии. Патогенез таких болезней как диабет II типа, диффузный токсический зоб, ревматизм связывают в первую очередь с иммунными нарушениями. Без иммунологического исследования невозможно диагностировать ВИЧ-инфекцию, вид гепатита, системные коллагенозы, ряд злокачественных заболеваний, в том числе лимфопролиферативные заболевания и т.д. Инфекционная иммунология становится отдельным современным направлением лабораторной диагностики, позволяющим не только идентифицировать вирусные, бактериальные, паразитарные инфекции, но и определить титры антител, оценить иммунитет к отдельным видам инфекционных заболеваний, на базе определения вирусной нагрузки прогнозировать переход инфицирования в клинические формы заболевания, в частности развитие СПИД. 

Лигандные методы исследования, основанные на взаимодействии антигенов и антител, широко применяются в различных разделах лабораторной диагностики: цитологии (иммуноцитохимия), биохимии (иммуноферментный анализ, иммунотурбидиметрия, радиоиммунный, иммунохимический анализ), микробиологии, гематологии и др. Высокая специфичность и чувствительность делает эти подходы наиболее перспективными при разработке новых диагностических тестов. Разработка отечественных панелей поликлональных и моноклональных антител, создание на их основе широкого спектра диагностических тест-систем - актуальная задача научных коллективов, тесно взаимодействующих с лабораторной службой. Лабораторная диагностика - наиболее перспективная область внедрения научных разработок в иммунологии. В свою очередь, необходимо внедрять иммунологические исследования в рутинную лабораторную службу, наряду с развитием и укреплением профильных лабораторий, специализирующихся на иммунологических методах диагностики. Лабораторная служба заинтересована в развитии отечественного производства высокопроизводительных иммунохимических, иммуноферментных анализаторов и другой современной лабораторной техники (при оптимальном соотношении цены и качества). 

Цитологические исследования являются высокоспециализированным видом лабораторного анализа. Цитологическое исследование является одним из основных методов морфологического анализа клеточного и неклеточного биологического материала. Оно состоит в качественной или количественной оценке характеристик морфологической структуры клеточных элементов в цитологическом препарате (мазке) с целью установления диагноза доброкачественной или злокачественной опухоли и неопухолевых поражений. В цитологии, как ни в одном другом виде лабораторных исследований, доминирует субъективный фактор и в то же время заключение цитолога зачастую служит основой диагноза. 
Современные тенденции цитологической диагностики включают улучшение цитологической диагностики за счет использования высокотехнологических микроскопов или автоматических аппаратов, стандартизации подготовки препаратов для исследования на базе использования современных цитоцентрифуг, правильного выполнения процедур приготовления препарата, применения высококачественных реагентов для фиксации и окраски мазков. Обеспечение качества клинических цитологических исследований на федеральном уровне включает экспертизу качества рекомендуемых для использования при проведении цитологических исследований приборов (микроскопов, автоматических анализаторов), экспертизу качества реагентов, установление стандартов выполнения всех этапов цитологического исследования, установление стандартов подготовки квалифицированных специалистов. Обеспечение качества клинических цитологических исследований на уровне учреждения здравоохранения включает оборудование рабочих мест рекомендованными видами приборов, стандартизацию всех этапов цитологического исследования, теоретическую и практическую подготовку специалистов в соответствии с отраслевым стандартом. 
Первостепенное значение придается профессиональной подготовке и опыту врачей, занимающихся цитологической диагностикой. Для повышения профессиональных навыков предлагается именно в этом виде лабораторной диагностики в первую очередь внедрить системы телеконсультаций, телеконференций, широко использовать профессионально подготовленные архивы изображений, способствовать изданию цитологических атласов и пособий. Для уменьшения субъективизма необходимо выполнять программы внутрилабораторного контроля и внешней оценки качества цитологических исследований, применять формы стандартизованного цитологического заключения и т.д. 
Учитывая важность цитологического заключения, рекомендуется широко распространить имеющийся опыт интраоперационной цитодиагностики, проведение биопсии внутренних органов под контролем ультразвуковых, рентгеновских и других методов диагностики, способствовать разработке объективных количественных способов оценки параметров клеток и исследуемых тканей. 

Микробиологические исследования должны иметь приоритетное развитие. Они востребованы практически при всех видах медицинской помощи. В то же время эффективность микробиологических исследований в нашей стране остается на низком уровне из-за вызванного недостаточным финансированием отсутствия необходимых питательных сред, диагностических тест-систем, дисков с антибиотиками. Многие выпускаемые питательные среды и диагностические тест-системы не имеют фармакопейных статей, не прошли государственную регистрацию. В России уровень автоматизации микробиологических исследований остается одним из самых низких среди европейских стран. Сроки выдачи результатов микробиологических исследований не соответствуют запросам клиницистов.. Исследования по санитарной микробиологии выполняются сторонними организациями, без учета специфики лечебных учреждений. 
Пересмотр показаний для микробиологических лабораторных исследований, стандартизация микробиологической диагностики, разработка экспертных систем, внедрение высокопроизводительной автоматизированной техники для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к лекарственным препаратам, укрепление материальной базы бактериологических лабораторий - актуальные задачи совершенствования клинических микробиологических исследований. 

Молекулярно-биологические исследования являются новым чрезвычайно перспективным видом лабораторных исследований. С развитием молекулярно-биологических исследований связывают существенный прорыв в диагностике и лечении наследственных, инфекционных, онкологических и других видов заболеваний. Полное описание генома человека - ближайшая и реальная перспектива молекулярно-биологических исследований. В тоже время высочайшая чувствительность делает этот метод подверженным необъективным заключениям при непрофессиональном подходе. В настоящее время имеет место период наработки данных о диагностических возможностях этого подхода, поэтому поспешное внедрение его в широкую лабораторную практику в замен традиционных микробиологических, цитологических и других видов исследования, может дискредитировать методологию молекулярно-биологических исследований. Актуальным представляется поэтапное, сочетающееся с другими видами лабораторных исследований, внедрение таких технологий как ДНК-зондирование, полимеразная цепная реакция (ПЦР), ПЦР в реальном времени, другие методы молекулярной диагностики для идентификации инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), контроля банков крови и т.д. 

Коагулологические исследования - специфический вид лабораторных исследований, получающий все большее распространение в связи с широким внедрением инвазивных, хирургических, внутрисосудистых вмешательств, использованием широкого спектра последних поколений лекарственных препаратов, влияющих на сосудисто-тромбоцитарный, плазменный гемостаз, фибринолиз, активность антикоакулянтов. Актуальной задачей является стандартизация методов диагностики, разработка программ контроля за эффективностью антикоагулянтной, тромболитической, фибринолитической терапии. В связи с большим количеством факторов, влияющих на свертывание крови, требуется разработка алгоритмов диагностики для скрининга, углубленного исследования и контроля лечения нарушений гемостаза. Существенного улучшения требует приборный парк для диагностики нарушений гемостаза. Нуждается в развитии производство реактивов, контрольных материалов, стандартных образцов, лабораторной техники, используемых при исследованиях нарушений гемостаза. 

Химико-токсикологические исследования получают все большее распространение среди видов лабораторных подходов. Это объясняется увеличением психо-эмоциональных нагрузок на человека в современном обществе и связанными с этим приемом алкоголя, психофармакологических препаратов, распространением [beep]тических средств, повышением риска техногенных катастроф и террористических актов с применением химических отравляющих веществ. Химико-токсикологические исследования (ХТИ) традиционно сосредотачивались в специализированных лабораториях трех основных направлений - судебно-химических при бюро судебно-медицинской экспертизы, химико-токсикологических лабораториях центров лечения острых отравлений и химико-токсикологических лабораториях [beep]логических диспансеров. Кроме этого, существует большое количество лечебных учреждений, где данные исследования и, в первую очередь, обнаружение этилового алкоголя при освидетельствовании на состояние опьянения, проводятся сотрудниками клинических и биохимических лабораторий. Еще одним направлением получающим распространение в последнее время является лекарственный мониторинг, основанный на ХТИ и позволяющий осуществлять рациональную фармакотерапию. 
Однако, несмотря на кажущуюся общность задач и подходов к анализу между ХТИ в судебной медицине, [beep]логии и клинической токсикологии, существуют принципиальные отличия, в первую очередь, временной промежуток проведения исследований, связанный с состоянием пациента, необходимостью оказания экстренной специализированной медицинской помощи. 
В этих условиях ХТИ выступают важным элементом дифференциальной диагностики химического, лекарственного или [beep]тического отравления, инструментом для оценки тяжести поражения и эффективности проводимого лечения, и должны быть быстрыми, надежными, достаточно чувствительными и специфичными, используя небольшие количества доступных биологических сред организма. 
От результатов и качества проводимых ХТИ зависит правильная тактика лечения, т.е. здоровье и жизнь пациента, а в некоторых случаях социально- правовая оценка его действий. В связи с этим требуется унификация работы химико-токсикологической службы обеспечение современной приборной базой, реагентами, стандартами, калибраторами и контрольными материалами, методологическое и юридическое подкрепление используемых методов, специализированная профессиональная подготовка, организация системы внешнелабораторного контроля, которая в настоящее время отсутствует. 
Необходима тщательная проработка правовых, методологических и профессиональных аспектов химико-токсикологической лабораторно-диагностической службы для реальной защиты как персонала, проводящего исследование, так и прав обследуемого пациента. 

Терапевтический лекарственный мониторинг. Исследование содержания принимаемых пациентом лекарственных препаратов или их метаболитов в биологических жидкостях применяется в целях слежения за созданием эффективной концентрации препарата, отработки индивидуальных схем его приема, предотвращения побочных эффектов при замедленном метаболизме препаратов и т.д. Зарубежный опыт терапевтического лекарственного мониторинга в кардиологии, пульмонологии, других отраслях клинической медицины привел к включению соответствующих исследований в постоянное меню клинических лабораторий. Эти тесты могут выполняться как высокопроизводительных жидкостных хроматографах и на специализированных анализаторах, так и включены в программы иммунохимических анализаторов, наряду с тестами на эндогенные аналиты. Целесообразно расширять применение этих исследований, в первую очередь, в крупных стационарах. 

Образование и подготовка кадров 

Наиболее сложными проблемами клинической лабораторной диагностики являются: 
1. подготовка и закрепление квалифицированных кадров в лабораторной службе 
2. повышение образованности врачей клинических специальностей в области лабораторной диагностики. 

Подготовка врачей клинической лабораторной диагностики

Подготовка врачебных кадров для клинической лабораторной диагностики проводится на последипломном этапе достаточно активно. За последнее время введены интернатура, ординатура и аспирантура по клинической лабораторной диагностике, ведется профессиональная переподготовка. Эти виды обучения дают право сдавать экзамен для получения сертификата специалиста по лабораторной диагностике. В стране действует широкая сеть специализированных кафедр клинической лабораторной диагностики, работающих в ГИДувах и ФУВах мединститутов. С введением обязательной сертификации специалистов и ухудшением финансовых возможностей учреждений здравоохранения для направления врачей на учебу резко увеличилась активность по открытию новых кафедр. Часто основная цель таких кафедр - выдача сертификатов, причем исключительно на хозрасчетной основе. Кафедры порою возглавляются заведующими, не имеющими опыта работы по специальности, часто лицами без медицинского образования, кафедры не имеют помещений, оборудования, занятия проводятся по доморощенным программам. В связи с этим представляется актуальным введение процедуры лицензирования органами Министерства здравоохранения учебных заведений, готовящих врачей и проводящих профессиональную переподготовку с выдачей сертификатов специалистов. 

Проблемы первичной специализации и усовершенствования врачей клинической лабораторной диагностики с каждым годом приобретают все более острый характер. Первичная специализация врачей по-прежнему частично осуществляется на краткосрочных курсах, продолжительностью 4 - 5 мес. Очевидно, что краткосрочные циклы первичной специализации не могут обеспечить достаточного уровня подготовки для самостоятельной работы врача, тем более в области "высоких технологий". 
Вместе с тем, сохранение структуры цикла первичной специализации как составной части программы переподготовки кадров клинической лабораторной диагностики является исключительно важной задачей на ближайшие годы. Эта форма переподготовки показала свою эффективность при перепрофилировании научных сотрудников, врачей других специальностей, имеющих определенный опыт клинической работы. Кроме того, следует учитывать, что потребности лабораторной службы во врачах клинической лабораторной диагностики (незаполненные вакансии) составляют только по системе Минздрава порядка 15 тыс человек, не включая ведомственные, частные учреждения здравоохранения. Существующие в настоящее время условия подготовки интернов и ординаторов не смогут обеспечить требуемый поток подготовки врачей клинической лабораторной диагностики. 
Сложной является проблема практической подготовки клинических ординаторов. Число клинических баз, на которых удается достигнуть оптимального сочетания высокой квалификации врачебного и среднего медицинского персонала, современного оборудования и правильной организации работы ограничено даже в масштабах крупных городов. Создание новых и всестороннее развитие существующих клинических баз подготовки ординаторов, совместное использование их несколькими кафедрами для получения максимального педагогического эффекта является еще одной важной задачей на ближайший период времени. 

Сегодня должна быть поставлена цель - перейти к подготовке врачей клинической лабораторной диагностики исключительно в рамках клинической ординатуры. Минимальный ее срок составляет два года, максимальный - четыре года. Такой переход потребует решения ряда проблем, а именно: 
1. Подготовка профессорско-преподавательского состава кафедр клинической лабораторной диагностики к новым формам обучения, 
2. Материально-техническое оснащение кафедр, 
3. Подготовка клинических баз для обучения ординаторов. 
4. Разработка унифицированных программ последипломной подготовки в клинической ординатуре с учетом современных требований 
5. Повышение мотивации обучения в ординатуре, вплоть до выдачи специального разрешения для работы на коммерческих условиях, повышение стипендии ординаторам и аспирантам. 

Ввиду комплексного характера клинической лабораторной диагностики невозможно циклы общего усовершенствования проводить по всем направлениям специальности. Практически при проведении 1-2-месячных циклов усовершенствования ведется подготовка по разделами или субдисциплинами, перечисленным выше. В этой связи повышением квалификации занимаются узкопрофильные кафедры. В период введения процедуры сертификации специалистов эти кафедры имели право выдавать сертификаты по клинической лабораторной диагностике. Это положение следует закрепить законодательно, предоставив кафедрам, работающим по конкретным разделам специальности, иметь право после циклов тематического усовершенствования продолжительностью не менее 1 месяца подтверждать сертификат специалиста клинической лабораторной диагностики. Соответственно врачи клинической лабораторной диагностики должны иметь право проходить усовершенствование, после которого они могут сдавать сертификационный экзамен, по определенным строго оговоренным специализациям клинической лабораторной диагностики, например, по клинической биохимии, цитологии, иммунологи, молекулярно-биологическим исследованиям и т.д. Перечень специализаций клинической лабораторной диагностики должен быть узаконен, зачисляться на такие циклы усовершенствования должны только те врачи клинической лабораторной диагностик, которые прошли обучение в интернатуре, ординатуре, аспирантуре и имеют сертификат (диплом) врача клинической лабораторной диагностики. 

Серьезному пересмотру должна быть подвергнута система усовершенствования врачей клинической лабораторной диагностики. Полностью отсутствуют законодательные побудительные мотивы к самообразованию, повышению своих профессиональных знаний и умений в промежутке между циклами усовершенствования. Как следствие, для многих специалистов становятся лишней обузой участие в заседаниях научного общества, семинарах и конференциях, написании статей и выступлениях с научными докладами, подписка и изучение научных журналов по специальности. Месячные циклы один раз в пять лет не могут восполнить пробелов непрерывного самообразования. С каждым годом эта проблема становится все более актуальной в связи с быстрыми технологическими преобразованиями в клинической лабораторной диагностике, внедрением новых методов и методик, изменения экономических и правовых условий работы. 

Назрела очевидная необходимость создания и внедрения в практику здравоохранения системы непрерывного медицинского образования в области клинической лабораторной диагностики, общепринятой в большинстве зарубежных стран. Это возможно при соблюдении двух условий. Во-первых, необходимо разработать систему учета образовательной активности врачей и механизм ее реализации в практическом здравоохранении. Непрерывное образование - это, прежде всего, самообразование в виде посещения лекций, семинаров и конгрессов, выступлений с докладами и сообщениями, опубликование статей и монографий, подписка на медицинские журналы, участие в работе научных обществ и многое другое. Регулярный и объективный учет этой деятельности, наряду с традиционным обучением на циклах тематического усовершенствования, позволит объективно оценивать возможности каждого врача клинической лабораторной диагностики в осуществлении своей профессиональной деятельности. 
Во-вторых, это изменение структуры, продолжительности и частоты проведения циклов усовершенствования. Традиционные месячные циклы для группы из 20-40 слушателей, обязательные для врача каждые 5 лет, не выполняют свою образовательную функцию. Необходимы менее продолжительные, но ежегодные узко тематические циклы длительностью 6-12 дней по частным вопросам лабораторной диагностики. Кафедры клинической лабораторной диагностики МАПО могут взять на себя наиболее сложные разделы специальности, обучение новым технологиям и методикам исследования. Не вызывает сомнения ведущая роль этих кафедр в разработке методических стандартов специализации и усовершенствования в области клинической лабораторной диагностики. Важнейшей задачей МАПО может являться усовершенствование преподавательского состава других кафедр клинической лабораторной диагностики, особенно в области освоения новых технологий лабораторной диагностики, совершенствования организации труда, педагогического мастерства.

Перспективным направлением подготовки врачей клинической лабораторной диагностики является профилизация по лабораторной диагностике выпускников медико-биологических факультетов медицинских ВУЗов. Выпускники медико-биологических факультетов (специальность по диплому врач-биохимик, врач-биофизик, врач-кибернетик) наиболее подготовлены среди выпускников медицинских ВУЗов для работы в КДЛ. Открытие кафедр и курсов клинической лабораторной диагностики на медико-биологических факультетах - Целенаправленная работа по привлечению этих специалистов для работы врачами клинической лабораторной диагностики - насущная задача лабораторной службы. 

Для повышения эффективности образовательного процесса ближайшими задачами являются: 

  • Создание учебника по клинической лабораторной диагностике и разработка учебных пособий по наиболее актуальным разделам лабораторной службы. 

  • Внедрение новых образовательных технологий (телемедицина, интернет-технологии и др.) 

  • Подготовка специалистов с высшим немедицинским образованием для работы в КДЛ 

В связи с введением должности биолога в КДЛ и увеличением доли и сложности аналитической работы необходимо законодательно утвердить систему подготовки таких специалистов. В настоящее время действует положение о допуске на должность биолога выпускников биологических факультетов университетов. Ранее в университетах целенаправленно не велась подготовка специалистов для КДЛ. При постановке унифицированных традиционных методов общей подготовки биологов по аналитическим дисциплинам было достаточным для освоения большинства методов, использованных в КДЛ. В настоящее время требования к аналитической компоненте при выполнении лабораторных исследований существенно увеличились, происходит переориентация этой компоненты на достижение требуемой точности. В некоторых университетах (Воронеж, Сургут) открыты специализированные курсы для подготовки специалистов для КДЛ. В этих университетах ведется 3-4-летнее обучение по утвержденным программам. Студенты проходят подготовку на базовых клинико-диагностических лабораториях, занятия с ними ведут специалисты, работающие в практических лабораториях учреждений здравоохранения. Тем не менее, как специалисты без медицинского образования они не имеют возможности обучаться в интернатуре или ординатуре. Необходимо законодательно приравнять диплом биолога к сертификату специалиста при приеме на должность биолога. Однако порядок прохождения повышения квалификации для биологов клинико-диагностических лабораторий необходимо не только сохранить, но желательно увеличить, включив в программу их подготовки медицинские аспекты в объемах, необходимых этим специалистам для выполнения профессиональных обязанностей. 

  • Подготовка специалистов со средним медицинским образованием

В медицинских училищах и колледжах для работы в КДЛ готовятся медицинские технологи, медицинские лабораторные техники (фельдшера-лаборанты) и лаборанты. Серьезную тревогу вызывает качество профессионального образования средних медицинских работников, что в первую очередь обусловлено крайне слабой материальной базой, дефицитом профессиональных педагогических кадров, недофинансированием училищ. В тоже время училища и в этих тяжелых условиях активно развивают новые формы подготовки, занимают активную позицию по подготовке специалистов, необходимых лабораторной службе. 
Медицинские технологи - новая специальность, обучение по которой проводится в медицинских колледжах на протяжении 4 лет. Эти специалисты имеют право самостоятельно налаживать методы, вести работу по контролю качества, выполнять другие аналитические процедуры. В этом аспекте их обязанности близки к обязанностям биолога. Кроме того они получают медицинскую подготовку в рамках программ средних мед. работников. Медицинские колледжи ставят задачу решить вопрос о возможности перспективного роста этих специалистов либо путем дополнительной подготовки в медицинских вузах, либо путем создания независимой системы аттестации, защиты диссертаций, получения званий специалистов со средним медицинским образованием. В связи с увеличением доли автоматизированных исследований в КДЛ востребованность в медицинских технологах постоянно увеличивается, они последовательно должны заменить врачей на аналитической работе. Актуальной задачей является организация для медицинских технологов специальных циклов переподготовки, которые могут проводиться на кафедрах клинической лабораторной диагностики МАПО или хорошо укомплектованных оборудованием и квалифицированными кадрами училищах повышения квалификации средних медицинских работников. 

Медицинские лабораторные техники имеют должностные обязанности такие же как фельдшера-лаборанты, то есть могут выполнять методы, но не налаживать их . Наименование этой специальности должно быть унифицировано. Они, также как и медицинские технологи, должны иметь для работы в КДЛ сертификат специалиста. Серьезную тревогу вызывает резкий отток кадров средних медицинских работников из лечебных учреждений и особенно из клинико-диагностических лабораторий. Это в первую очередь объясняется высокой интенсивностью труда при низкой заработной плате, плохими условиями труда и высоким риском заражения, отсутствием перспектив профессионального роста. Многие выпускники фельшерско-лаборантских отделений медицинских училищ не работают по специальности. Вопросы материального стимулирования кадрового состава специальности "клиническая лабораторная диагностика", не должны уйти из поля зрения при решении всех проблем направленных на дальнейшее развитие службы лабораторной диагностики Российской Федерации в период до 2010 г.г. 

Лаборанты - квалификация, которую получают медицинские сестры после переподготовки в училищах усовершенствования средних медицинских работников. Во многих регионах России нет преемственности в подготовке специалистов со средним образованием для работы в КДЛ. Отсутствуют либо отделения, готовящих фельдшеров-лаборантов, либо нет училищ, проводящих переподготовку медицинских сестер в лаборанты. Действующий в настоящее время образовательный стандарт требует 10-месячной переподготовки медсестер в лаборанты. Очевидно назрела необходимость переподготовку проводить комплексно с отрывом на 4-6 недель от производства для освоения курса лекций и семинарских занятий в училищах, занимающихся переподготовкой и стажировкой на рабочих местах с последующим экзаменом охватывающим оценку как теоретических знаний, так и практических навыков слушателей. 

  • Повышение образованности врачей клинических специальностей в области лабораторной диагностики 

В медицинских институтах разделы клинической лабораторной диагностики включены в учебные планы около 20 кафедр в основном клинического профиля, некоторые элементы специальности представлены в учебных планах теоретических кафедр. Как таковых кафедр клинической лабораторной диагностики в медВУЗах практически нет. Это связано с отсутствием профессионально подготовленных преподавателей и баз для ведения практических занятий, комплексностью специальности, вопросами организационного характера. Основные проблемы, связанные с отсутствием кафедр лабораторной диагностики - врачи не знают этой медицинской специальности, никогда не видели работу КДЛ, не умеют трактовать и правильно назначать лабораторные анализы. Имеет место существенный разрыв в возможностях лабораторного исследования и использовании анализов со стороны клиницистов. Часто результаты лабораторных исследований остаются невостребованными, не анализируются, не используются для ведения больных. Нельзя считать приемлемым положение, при котором только менее 5 % исследований оказываются в диапазоне патологических результатов, что чаще всего связано с неоправданным назначением тестов. 
Необходимо существенно увеличить подготовку врачей по клинической лабораторной диагностике, пересмотрев стандарт подготовки студентов, открывая кафедры клинической лабораторной диагностики на всех медицинских факультетах или же вводя в ныне существующие учебные планы в качестве основных курсы по клинической биохимии, лабораторной гематологии, интерпретации лабораторных исследований и т.д. Актуальной задачей лабораторной службы является разработка учебных планов и программ подготовки по клинической лабораторной диагностике студентов всех медицинских специальностей. 

Материально-техническое обеспечение службы

Стратегия технической модернизации службы клинической лабораторной диагностики на ближайшее десятилетие должна быть комплексной и учитывать несколько основных направлений: 
• Инвентаризация всего имеющегося парка технических средств клинической лабораторной диагностики. 
• Разработка единых федеральных и, на их основе, региональных принципов технического оснащения и модернизации службы, 
• Планомерное, в рамках федеральных и региональных целевых программ, оснащение лечебно-профилактических учреждений новым оборудованием для клинической лабораторной диагностики. 
• Обеспечение доступного и квалифицированного технического обслуживания имеющегося и нового оборудования. 
• Бесперебойное снабжение клинико-диагностических лабораторий реагентами и расходными материалами 

При этом необходимо выделить частные задачи технической модернизации и предусмотреть административные, экономические, правовые и профессиональные механизмы их решения: 
1. Быстрая и объективная инвентаризация всего имеющегося оборудования на основе единых технических стандартов и единой формы учета средств клинической лабораторной диагностики с целью создания (модификации) региональных и федеральной базы данных 
2. Разделение всего имеющего парка технических средств клинической лабораторной диагностики в каждом регионе на: 
2.1. оборудование, полностью выработавшее свой ресурс и требующее замены на новую аппаратуру; 
2.2. оборудование, требующее модернизации или капитального ремонта с целью продления сроков его службы; 
2.3. оборудование, полностью выработавшее свой ресурс и требующее списания 
3. Закупка и установка нового оборудования взамен полностью выработавших технологические ресурсы приборов в соответствии с изложенными выше принципами реструктуризации службы. 
4. Приобретение оборудования для централизованных и специализированных лабораторий. 
5. Плановое ежегодное выделение бюджетных средств на приобретение реактивов, калибровочных и контрольных материалов в соответствии с нагрузкой 
6. Выделение финансирования на плановые сервисные и ремонтные работы в размере не менее 5 % от балансовой стоимости оборудования 
7. Создание материально-технической, организационной и кадровой базы для полноценного развития телемедицинских технологий с учетом специфических особенностей клинической лабораторной диагностики. Последовательное и планомерное внедрение компьютерных технологий в практическое здравоохранение, создание на этой основе внутрилабораторных, внутрибольничных и межклинических информационных сетей и систем архивирования и передачи данных о пациенте. 
8. Оснащение крупных КДЛ автоматизированными лабораторными комплексами 
Выделение средств на реконструкцию имеющихся или строительства новых клинико-диагностических лабораторий или их отделов, разработку проектов строительства и реконструкции КДЛ, проведение пуско-наладочных работ.

Совершенствование обеспечения службы лабораторным оборудованием 

Развитие отечественной индустрии новой лабораторной техники. Отечественная индустрия медицинской и, в частности, лабораторной техники требует государственной поддержки. В настоящее время разработка и производство новой лабораторной техники носит спорадический характер, проводится не по заказу органов здравоохранения, а самими предприятиями, большинство из которых представляет собой малые предприятия, оформившиеся на базе оборонного комплекса. Как правило, такие производители не ориентированы в потребностях и требованиям к лабораторной технике, не проводят маркетинговые исследования, сталкиваются с медицинскими аспектами, которые решают с большими непроизводительными затратами. Без соответствующей индустрии и государственного заказа на разработку и последующей закупки лабораторной техники предприятия не берутся за изготовление высокотехнологических биохимических, гематологических, иммунологических, бактериологических и других типов анализаторов. Очевидно, что разработка, производство и закупка отечественной высокотехнологической лабораторной техники должна координироваться Министерством здравоохранения, в свою очередь лабораторная служба должна оформить требования к необходимой лабораторной технике, в первую очередь для оснащения многочисленных КДЛ районного, городского поликлинического звена и стационаров уровня центральных районных больниц.

Развитие производственной базы реагентов для клинической лабораторной диагностики

В России существует достаточно мощная инфраструктура производства реагентов для клинической лабораторной диагностики. Это обусловлено перестройкой ряда научных коллективов НИИ на внедрение научных разработок в практическое здравоохранение и четкой устоявшейся системой регистрации и сертификации такой продукции. В то же время многочисленные производители лабораторных реактивов и тест-систем ориентированы на использование их продукции на приборном парке низкого уровня. Современные тенденции в мировой индустрии лабораторного оборудования - создание "закрытых" систем "прибор - реактивы - калибраторы - расходные материалы". В случае ориентации на высокопроизводительную импортную лабораторную технику и централизованные исследования отечественные производители реагентов будут вытесняться с рынка лабораторных реактивов. Основные направления развития отечественной базы реактивов для лабораторных исследований - повышение требований к качеству, специфичности, чувствительности тест-систем, расширение ассортимента реактивов, внедрение тест-систем на основе моноклональных антител, специфичных сорбентов, ориентация тест-систем на высокопроизводительную лабораторную технику. Существенным резервом экономии средств на расходные материалы является унификация и стандартизация технологических лабораторных процессов. 

Информация получена на сайте www.medinform.biz

www.clinlab.ru




НОВОСТИ АССОЦИАЦИЯ ОБРАЗОВАНИЕ НАУКА БИБЛИОТЕКА НОРМАТИВЫ ОБЪЕДИНЕНИЯ ОСНАЩЕНИЕ КАЧЕСТВО


Источник: http://www.clinlab.ru/win/norma/conc.htm

24.Задачи клинической лабораторной диагностики. Разделы лабораторной диагностики

24.Задачи клинической лабораторной диагностики. Разделы лабораторной диагностики

Основные задачи клинической лабораторной диагностики: -Подтверждение или отклонение диагноза -Прогноз: информация о возможном исходе заболевания -Мониторинг: контроль за течением заболевания и результатами лечения -Скрининг: выявление болезни на доклинической стадии Основные разделы клинической лабораторной диагностики: -Химико-микроскопическое исследование биологических материалов Моча • физические свойства • химическое исследование • микроскопия осадка Кал • физические свойства • химическое исследование • микроскопия • обнаружение простейших • обнаружение гельминтов Желудочная секреция Экссудаты • физико-химические свойства • Микроскопия Спинномозговая жидкость • физические свойства • химическое исследование • микроскопия -Гематологические исследования -Исследования системы гемостаза +Исследование сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза; +Исследование свертывания крови (коагуляционный гемостаз); +Исследование фибринолитической системы крови -Биохимические исследования +Белки и белковые фракции +Ферменты и изоферменты +Низкомолекулярные азотистые вещества +Показатели пигментного обмена +Глюкоза и метаболиты углеводного обмена +Липиды, липопротеины и аполипопротеины +Гормоны +Неорганические вещества (натрий, калий, показатели метаболизма железа) +Кислотно-основное состояние -Микробиологические исследования -Иммунологические исследования -Исследование реологических свойств крови -Цитохимические исследования -Лекарственный мониторинг -Иммуноферментный анализ -Методы молекулярной диагностики

Источник: Шпаргалка.com. Шпаргалки по современным лечебным технологиям. 2016

Вы также можете найти интересующую информацию в научном поисковике Otvety.Online. Воспользуйтесь формой поиска:


Еще по теме 24.Задачи клинической лабораторной диагностики. Разделы лабораторной диагностики:

  1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Этиология и патогенез. Патологическая анатомия. Классификация. Диагностика (клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы). Дифференциальная диагностика. Лечение. Прогноз.
  2. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: клинические и лабораторные критерии диагностики.
  3. 25. Диагностика: 25.1 принципы лабораторной диагностики лихорадящих больных (бр. тиф, малярия, сепсис, иерсиниоз, б. Брилля).
  4. Парагрипп, Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клинические и лабораторные критерии диагностики. Лечение Профилактика.
  5. Гемофилия. Этиология. Патогенез. Классификации. Клиническая картина. Осложнения.Лабораторная диагностика. Лечение.
  6. Ротавируская инфекция. Патогенез. Клинические проявления. Методы лабораторной диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение.
  7. Грипп, Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Особенности клинического течения в возрастном аспекте. Лабораторная диагностика. Лечение. Показания к госпитализации
  8. 29. Абдоминальная травма. Классификация. Диагностика (жалобы, анамнез, клиническое обследование, лабораторная диагностика, инструментальные методы). Лечебно диагностический алгоритм. Лечение (обработка эвентрированных органов, доступ, временный гемостаз и эвакуация крови, ревизия органов брюшной полости, реинфузия крови). Классификация абдоминальной травмы:
  9. 16.3 ОРВИ (клиника, лабораторная диагностика).
  10. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОДОСТРОГО СЕПТИЧЕСКОГО ЭНДОКАРДИТа
  11. Лабораторная диагностика малярии:
  12. Лабораторная и инструментальная диагностика острого бронхита
  13. Лабораторная и инструментальная диагностика бронхоэктатической болезни
  14. Лабораторная и инструментальная диагностика бронхиальной астмы
  15. 9.1. вирусный гепатит А (клиника, лабораторная диагностика, лечение).
  16. Тромбоцитопеническая пурпура. Диагностика. Лабораторные исследования и их интерпретация Дифференциальный диагноз. Лечение. Реабилитация. Профилактика.
  17. 30. Яка дидактична мета лабораторних занять? Чи можливе проведення лабораторних занять у позалабораторних приміщеннях вищого закладу освіти? Які етапи підготовки і проведення лабораторного заняття?
  18. 34. ВИЧ-инфекция: 34.1 стадии болезни. 34.2 клиника, лабораторная диагностика, лечение.

- Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология и гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Диетология - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы и аппараты - Медицинское материаловедение - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Невропатология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Основы медицины - Оториноларингология - Офтальмология - Паллиативная медицина - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Профессиональные болезни - Психиатрия и наркология - Пульмонология - Ревматология - Социальная медицина - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология и ортопедия - Урология - Фармакология - Фармацевтика - Физиология человека - Фтизиатрия - Хирургия - Эндокринология - Эпидемиология -

- Аудит - Банковское дело - Бухгалтерский учет - География - Журанлистика - История - Маркетинг - Математика - Медицина - Менеджмент - Общеобразовательные дисциплины - Педагогика - Политология - Право зарубежных стран - Право Р. Беларусь - Право России - Право України - Психология - Реклама, PR - Технические науки - Физика - Философия - Финансы - Экономика - Юриспруденция - Языкозание -

Источник: https://xn--80aaivjfyj3e.com/osnovyi-meditsinyi-knigi_1032/24zadachi-klinicheskoy-laboratornoy-57671.html

Подписаться на обновления

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

О. И. Залюбовская, О.Н. Литвинова, И.В. Киреев, В.В. Зленко, Л.В. Карабут

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

КУРС ЛЕКЦИЙ

Харьков

Издательство НФаУ

2008 г.

УДК: 616.15 (042)

Рекомендовано ЦМК Национального фармацевтического университета (протокол №)

Рецензенты: директор Львовского медицинского колледжа, заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессор, М.Б. Шегедын; заведующий кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор И.Г. Березняков

Залюбовская О.И., Литвинова О.Н., Киреев И.В., Зленко В.В., Карабут Л.В.

Клиническая лабораторная диагностика: Курс лекций для студентов фармацевтических и медицинских вузов. – Х: Изд-во НФаУ, 2008.

В лекциях отражены основные теоретические и клинические вопросы по физиологии и патофизиологии крови и системы кроветворения, представлены данные о развитии клеток крови, их функциональных и морфологических особенностях и свойствах. Рассмотрены нормальные и нарушенные механизмы гемостаза.

Для студентов фармацевтических и медицинских вузов.

УДК: 616.15 (042)

Залюбовская О.И.,

Литвинова О.Н.,

Киреев И.В.,

Зленко В.В.,

Карабут Л.В.

НФаУ, 2008

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

ЛЕКЦИЯ 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

  1. Клиническая лабораторная диагностика в медицинских учреждениях. Определения, понятия. Задачи. Основные направления развития.

1.1. Организация лабораторной службы.

1.2. Организация труда персонала лаборатории.

1.2.1. Персонал лаборатории.

1.2.2. Обязанности лаборанта, права. Оценка работы лаборанта.

1.2.3. Помещение лаборатории.

1.2.4. Санитарно-противоэпидемический режим в клинико-диагностической лаборатории.

1.2.5. Охрана труда и техника безопасности.

1.2.6. Виды документации в лаборатории.

2. Подготовка больного к общеклиническим исследованиям.

3. Этапы проведения лабораторного исследования в клинико-диагностической лаборатории.

4. Правила медицинской этики и деонтологии.

5. Автоматизация диагностических лабораторий.

ЛЕКЦИЯ 2. УЧЕНИЕ О КРОВЕТВОРЕНИИ. ЭРИТРОПОЭЗ.

1. Гемопоэз. Определение и практическое значение.

1.1. Гемопоэз у эмбриона и плода.

1.2. Определение системы крови и ее функции.

2. Нормальное кроветворение.

2.1. Воспроизводство эритроцитов.

2.1.1. Теория и схема кроветворения.

3. Структура и функции эритроцитов.

4. Структура и функции гемоглобина.

4.1. Биосинтез гемоглобина.

4.2. Транспорт кислорода гемоглобином.

4.3. Роль эритроцитов и Нв в транспорте двуокиси углерода.

5. Нормальное разрушение эритроцитов.

6. Клиническая оценка показателей красной крови.

7. Специфические факторы (витамины) эритропоэза.

ЛЕКЦИЯ 3. ТЕОРИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ. ЛЕЙКОПОЭЗ. ГРАНУЛОЦИТОПОЭЗ. АГРАНУЛОЦИТОПОЭЗ. ФУНКЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ.

1. Теория кроветворения. Лейкопоэз.

2. Физиологическая рекуляция лейкопоэза.

2.1 Длительность жизни лейкоцитов in vitro .

2.2. Некоторые факторы, влияющие на перераспределение лейкоцитов.

3. Структура и функции лейкоцитов.

3.1. Нормальная физиология гранулоцитов.

3.2. Нормальная физиология нейтрофилов.

3.3. Нормальная физиология эозинофилов.

3.4. Нормальная физиология базофилов.

3.5. Нормальная физиология моноцитов.

3.6. Сущность фагоцитоза.

3.7. Нормальная физиология лимфоцитов.

ЛЕКЦИЯ 4. ПЛАЗМОЦИТОПОЭЗ. ТРОМБОЦИТОПОЭЗ. ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ. РОЛЬ НЕРВНО-ГУМОРАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В РЕГУЛЯЦИИ МОРФОЛОГИЧНСКОГО СОСТАВА КРОВИ.

1. Плазмоцитопоэз. Морфофизиология плазмоцитов.

2. Морфофизиология мегакариоцитов и тромбоцитопоэз.

2.1. Методы определения тромбоцитов.

2.2. Особенности структуры, формы, величины тромбоцитов.

3. Тромбоцитоз, тромбоцитопения. Определение понятия. Классификация. Причины.

4. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Сущность понятия. Компоненты системы гемостаза. Участие тромбоцитов в первичном гемостазе.

5. Роль нервно-гуморальных факторов в регуляции морфологического состава крови.

ЛЕКЦИЯ 5. КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ И ЛЕЙКОЦИТОВ. ЛЕЙКОЦИТОЗ И ЛЕЙКОПЕНИЯ. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВИДОВ ЛЕЙКОЦИТОВ.

1. Морфологические изменения в эритроцитах.

1.1. Изменения величины эритроцитов

1.2. Изменение формы эритроцитов.

1.3. Изменение окраски эритроцитов.

2. Дегенеративные изменения лейкоцитов.

3. Лейкоцитоз. Сущность понятия. Возрастные изменения числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Причины лейкоцитоза.

4. Лейкозы. Сущность понятия. Некоторые признаки главных типов лейкозов.

5. Лейкоцитарная формула в норме и при патологии.

5.1. Нейтрофилия. Основные причины и клинические формы.

5.2. Эозинофилия. Основные причины и клинические формы.

5.3. Базофилия. Сущность и причины.

5.4. Моноцитоз. Причины и клинические формы.

5.5. Лимфоцитоз. Основные причины и клинические формы.

6. Лейкопения. Сущность понятия. Основные причины лейкопении.

6.1. Нейтропения. Основные причины и клинические формы.

6.2. Агранулоцитоз. Сущность понятия. Виды.

6.3. Лимфоцитопения. Определение, основные причины.

6.4. Эозинопения и моноцитопения. Определение и основные причины.

7. Клинические следствия изменения количества лейкоцитов.

ЛЕКЦИЯ 6. ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ. КЛИНИЧЕСКАЯ ТРАКТОВКА ОТДЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОГРАММЫ. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СКОРОСТИ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

1. Лейкемоидные реакции. Сущность понятия. Фазы течения. Классификация.

1.1. Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарно-лимфатического типа

1.2. Лейкемоидные реакции миелоидного типа

1.3 Лейкемоидные реакции эозинофильного типа

2. Гематокрит. Определения понятия. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением гематокрита.

3. Средний объем эритроцитов. Определение. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением этого показателя.

4. Среднее содержание гемоглобина в эритроците. Сущность понятия.

5. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците. Определение. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением этого показателя.

6. Показатель распределения эритроцитов по объему. Определение.

7. Цветной показатель. Определение. Гипохромия. Гиперхромия.

8. LE – клеточный феномен. Сущность понятия. Причины возникновения.

9. СОЭ. Определение. Патофизиологические механизмы.

9.1. Лабораторное определение СОЭ.

9.2. Причины повышения СОЭ.

9.2.1. Воспалительные заболевания.

9.2.2. Инфекционные заболевания.

9.2.3. Онкологические заболевания.

9.2.4. Другие причины повышения СОЭ.

9.3. Причины снижения СОЭ.

ЛЕКЦИЯ 7. ГЕМОСТАЗ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ. ТРОМБОЦИТОПЕНИИ. ТРОМБОЦИТОПАТИИ.

1. Нормальная физиология гемостаза.

1.1. Свертывающий каскад. Сущность. Фазы, факторы свертывания крови.

2. Противосвертывающие механизмы.

2.1. Антикоагулянты.

2.2. Фибринолиз. Сущность. Факторы, влияющие на фибринолиз.

3. Методы исследования гемостаза.

3.1.Исследования коагуляционного гемостаза.

3.2. Исследование микроциркуляторно-тромбоцитарного гемостаза

ЛЕКЦИЯ 8 ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОГО МОЗГА. СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ КОСТНОГО МОЗГА. КОСТНО-МОЗГОВЫЕ ИНДЕКСЫ И ИХ ОЦЕНКА. НОРМАЛЬНЫЕ ЛИМФОАДЕНОГРАММЫ И СПЛЕНОГРАММЫ.

1. Гемопоэз во взрослом организме.

1.1. Морфофункциональные особенности костного мозга и его роль в гемопоэзе

1.2. Структура, функции и роль селезенки в гемопоэзе.

1.3. Структура, функции лимфоузлов, их роль в гемопоэзе.

1.4. Морфофункциональные особенности тимуса и его роль в гемопоэзе.

2. Нормальная миелограмма. Сущность понятия, приготовление и окраска мазков, значение исследования.

2.1. Значение изменений миелограммы.

3. Нормальные лимфоаденограмма и спленограмма. Сущность, нормальные показатели.

ПРЕДИСЛОВИЕ

ХХ век обогатил исторический словарь многочисленными понятиями, среди которых в медицине это «клиническая лабораторная диагностика», сформировавшаяся на ниве бурно развивающихся естественнонаучных дисциплин: физики, химии, электроники и др. Она явилась следствием естественного стремления клинических дисциплин к объективизации диагностики.

Для медицины ХХI века путь развития безальтернативен: применение разнообразных объективных исследований с верификацией их диагностической информативности. Наиболее перспективным в этом направлении является оценка состояния организма на клеточном, молекулярном уровне, то есть «ин витро» диагностика. Иначе говоря, лабораторная диагностика становится и важным звеном доказательной медицины и инициатором научных исследований в различных клинических областях.

Мы являемся свидетелями и участниками качественной модернизации лабораторных технологий. Вместе с тем, возрастание «рейтинга» клинической лабораторной диагностики существенно зависит от качества преаналитического этапа исследования, который обеспечивается трудом среднего медицинского персонала.

В настоящее время правильный выбор объема лабораторных диагностических тестов и углубленное научное их толкование во многом предопределяют успех и своевременность постановки диагноза, выбор терапии, контроль за ее эффективностью.

Основное значение, в курсе лекций, придавалось наиболее широкому клиническому толкованию лабораторных тестов с углубленным патогенетическим их обоснованием.

Основное внимание мы уделили теоретической и практической гематологии: теории кроветворения, функциональной характеристике гемопоэтических клеток, классификации лейкозов, качественным изменениям и аномалиям лейкоцитов и эритроцитов, лейкемоидным реакциям, свертывающей системе крови, разнообразным нарушениям в системе гемостаза.

Несмотря на большое число достаточно авторитетных систематизированных справочных изданий, пособий для средних медицинских работников по лабораторной диагностике недостаточно.

Мы надеемся, что этот курс лекций окажется полезным студентам фармацевтических и медицинских вузов при подготовке к практическим занятиям по лабораторной диагностике.

Все критические замечания и пожелания по поводу настоящего учебного пособия будут приняты авторами с благодарностью.

ЛЕКЦИЯ №1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

План.

1. Клиническая лабораторная диагностика в медицинских учреждениях. Определения, понятия. Задачи. Основные направления развития.

1.1. Организация лабораторной службы.

1.2. Организация труда персонала лаборатории.

1.2.1. Персонал лаборатории.

1.2.2. Обязанности лаборанта, права. Оценка работы лаборанта.

1.2.3. Помещение лаборатории.

1.2.4. Санитарно-противоэпидемический режим в клинико-диагностической лаборатории.

1.2.5. Охрана труда и техника безопасности.

1.2.6. Виды документации в лаборатории.

2. Подготовка больного к общеклиническим исследованиям.

3. Этапы проведения лабораторного исследования в клинико-диагностической лаборатории.

4. Правила медицинской этики и деонтологии.

5. Автоматизация диагностических лабораторий.

1. Клиническая лабораторная диагностика в медицинских учреждениях.

Лабораторная диагностика – это раздел клинической диагностики, которая изучает и оценивает физиологическое и патологическое состояние организма, выявляет заболевание, клеточный и химический состав, биологические особенности тканей и жидкостей организма, возбудителей болезней.

Клиническая лабораторная диагностика в современной медицине занимает одно из ведущих мест в ряду объективных диагностических исследований. Отражая метаболические и клеточные процессы, лабораторные данные позволяют выявить отклонения от нормы иногда задолго до появления субъективных ощущений, клинических проявлений и видимых изменений структуры пораженных органов.

В задачи клинической лабораторной диагностики входит изучение закономерностей и установление пределов нормальных индивидуальных колебаний каждого исследуемого параметра состава биологических тканей и жидкостей; изучение закономерности взаимосвязи патологических отклонений этих параметров с конкретными формами патологии; разработка методов исследования химического и клеточного состава биологических жидкостей; разработка требований к качеству выполнения аналитических методов и средств обеспечения этих требований; установление диагностической ценности отдельных лабораторных тестов и их комбинаций, разработка оптимальных способов их применения в диагностики болезней.

В клинической медицине методы лабораторной диагностики применяют, главным образом, для установления диагноза болезни, для характеристики тяжести, периода и срока заболевания, иногда для определения его прогноза, а также для контроля за результатами лечения.

Основными направлениями в развитии лабораторной диагностике является централизация, автоматизация, унификация(стандартизация), интенсификация лабораторных исследований, что способствуют наиболее быстрому, рациональному достижению конечного результата исследования, распознанию заболевания. Дальнейшему развитию лабораторной диагностики предшествуют мероприятия по усовершенствованию системы управления лабораторной службой, контроля качества, материально-технического обеспечения лабораторных исследований. В этом процессе большую роль играет научная организация труда, унифицированная отчетная и учетная документация, активная рационализаторская деятельность, четкая работа службы ремонта аппаратуры, метрологического контроля. Особенное место среди этих мероприятий отводят повышению уровня подготовки фельдшеров-лаборантов, которые должны совершенно владеть современными, иногда очень сложными лабораторными методами исследованиями.

Основную ответственность за правильность диагноза несет клиницист. Тем не менее, его задача существенно облегчается благодаря сотрудничеству с различными диагностическими службами, среди которых лаборатория занимает важное место. Ценность взаимодействия лаборатории и лечебного учреждения определяется не только тем, насколько качественно проводятся исследования и насколько широк их спектр, но и тем, насколько верно врачи-клиницисты в своей практической работе способны интерпретировать полученные результаты.

Взаимоотношения работников лабораторных служб и врачей-клиницистов многогранны. Так, врач лечебного учреждения организовывает забор необходимого материала на исследование. Для этого он точно должен знать возможности лаборатории и использовать их в полной мере, клиницисту необходимо владеть информацией о правилах забора образца на исследование, требующих учитывать влияние времени суток, период полураспада исследуемых биологически активных веществ, влияние окружающей температуры на образец, производить своевременную отмену некоторых лекарственных препаратов перед лабораторным обследованием пациента и многое другое. В противном случае труд многих медицинских работников, включая самого лечащего врача, может привести к постановке ошибочного диагноза и оказаться пустой тратой времени и средств.

В свою очередь, сотрудники лаборатории не должны рассматривать свое участие в диагностическом процессе как механическое выполнение заказов врачей лечебного учреждения. Врачи-лаборанты и фельдшеры-лаборанты должны обладать достаточными профессиональными знаниями для консультирования клиницистов по всему спектру полученных лабораторных результатов, интерпретации обнаруженных отклонений и, при возникшей необходимости, назначения дополнительных лабораторных исследований с целью установления достоверного диагноза.

    1. Организация лабораторной службы

Расширение сферы практического применения лабораторных диагностических исследований требует такой организации аналитической службы, которая будет максимально способствовать лечебному процессу. Для этого необходимо уделять самое пристальное внимание организации этой службы на уровне отдельных больниц, целых регионов и государства в целом.

Возможности современной лабораторной диагностики характеризуются номенклатурой лабораторных исследований , то есть количеством видов исследований и числом определенных параметров в изучаемом субстрате, а также повышением их качества в связи с внедрением более точных и более специфичных методов, что увеличивает информативность лабораторных данных.

Обязательным требованием к диагностическим лабораторным исследованиям является достоверность получаемых результатов. Метод не может быть рекомендован, если не проведена оценка его надежности или аналитической пригодности. Надежность метода характеризуется его специфичностью, чувствительностью, а также правильностью и воспроизводимостью результатов исследования.

Диагностическое исследование для наиболее полного использования их лабораторной диагностической службой должны соответствовать следующим требованиям: быть доступными, эффективными и незатратными.

Доступность означает то, что анализ, представляющий интерес с клинической точки зрения (даже если его результат сложен для интерпретации) должен быть доступным для каждого клинициста. Под эффективностью подразумевается то, что результат должен приносить максимальную пользу с клинической точки зрения, выдаваться по возможности быстро и при этом быть точным и достоверным. При этом стоимость анализов должна быть, по возможности, невысокой, что позволяет осуществлять эффективное обслуживание.

В настоящее время довольно часто встречаются ситуации, когда доступное исследование бывает невостребованным по той лишь причине, что врач-клиницист не способен к интерпретации полученных результатов. Нередко врачи-клиницисты проявляют недоверие к полученным результатам, обвиняя работников лаборатории в ненадежной работе. При анализе таких ситуаций, как правило, выясняется, что врач-клиницист при получении образца не учитывал ряд факторов (влияние ранее введенных в организм лекарств, время забора материала, температурные факторы и пр.), что существенно исказило диагностическую картину.

Чтобы эффективно выдавать результаты исследований, в лабораторной службе должно быть занято большое количество сотрудников, способных быстро выполнять анализы рутинными методами на старом полуизношенном оборудовании, либо должны иметься современные автоматические анализаторы, способные заменить большую часть сотрудников.

Для эффективного обслуживания крупных клинических учреждений, имеющих подобное оборудование, немаловажное значение имеют стоимостные критерии проводимых исследований. Лабораторные службы крупных больниц, выполняющие до 1 млн. анализов в год (по качеству соответствующих мировым стандартам), должны затратить на приобретение реактивов не менее 500 000 долларов (в среднем0,5 доллара на один анализ). На сегодняшний день стоимость только реактивов, требующихся для проведения одного анализа колеблется в пределах от 10 центов до 7 долларов. Для того, чтобы обеспечить бесперебойную работу, заведующему лабораторией необходимо заблаговременно оформлять заявки на наборы и реактивы, осуществлять их предварительную оплату и контроль поставок материала, что не всегда выполнимо в силу постоянных финансовых трудностей во многих медицинских учреждениях.

Кроме того использование автоматических анализаторов связано с возможностью возникновения ряда проблем:

  1. если оборудование загружено не полностью, то его стоимость не окупается;

  2. если прибор выйдет из строя (а такое время от времени случается), то при отсутствии в лаборатории достаточного штата операторов, выполняющих работу рутинными методами, могут возникнуть серьезные перебои в работе лечебного учреждения.

Таким образом, закупка дорогостоящего высокопроизводительного оборудования без учета своих финансовых возможностей может привести в некоторых случаях к его простою, к использованию малоэффективных приборов и низкокачественных реактивов, что отразится на качестве исследований.

Результаты исследования пребывают в прямой зависимости от точности средств измерения медицинского назначения, проверку которых обеспечивает метрологический контроль силами Госстандарта и Метрологической службы системы здравоохранения. Различают такие виды измерений:

  • механические: весы, гири, секундомеры, часы и др.;

  • оптические: фотоэлектроколориметры, спектрофотометры, рефрактометры, поляриметры, флюорометры, огненные фотометры, гемоанализаторы;

  • физико-химические: рН-метры, газоанализаторы и др.

Точные и правдоподобные результаты – обязательные условия выполнения лабораторных методов исследования, гарантией чего является проведение контроля их качества. Согласно методическим указаниям, которые входят в приказы Министерства здравоохранения, проводят:

    1. междулабораторный контроль качества исследований силами государственных, областных организационно-методических и контрольных центров по лабораторному делу;

    2. внутрилабораторный контроль качества исследований, совершаемый коллективом сотрудников лаборатории.

На некоторых этапах проведения контроля качества участвует фельдшер-лаборант. На сегодня введено внутрилабораторный контроль качества большей части биохимических, некоторых общеклинических и гематологических исследований.

1.2. Организация труда персонала лаборатории.

Большинство лабораторий являются отделениями медицинских учреждений и организуются в соответствии с их структурой. Тип и мощность лаборатории зависят от профиля и мощности учреждения в состав которого она входит наиболее распространены лаборатории общего типа, обслуживающие многопрофильную больницу, поликлинику; они производят общеклинические, гематологические, биохимические, цитологические, микробиологические, серологические и другие исследования. В специализированных лечебно-профилактических учреждениях лаборатории проводят общие и специальные лабораторные исследования, соответствующие профилю учреждения.

Фельдшер-лаборант должен организовать свою работу так, чтобы достичь самой высокой ее продуктивности с наименьшими затратами сил и средств. Достижению поставленной цели способствуют такие основные элементы: рациональная организация рабочих мест, сокращение затрат труда за счет четкого планирования, что предусматривает последовательность, чередование разных видов и этапов работы, сведение к минимуму непродуктивно затраченного времени; специализация, повышение квалификации, усовершенствование методик; использование современного оснащения (средств механизации и автоматизации); внедрение изобретений и рационализаторских предложений, рациональных форм отчетной документации, использование электронновычислительной техники, соблюдение санитарно-гигиенических нормативов и предупреждение профессиональных заболеваний, экономное использование реактивов и электроэнергии, эстетическое оформление производственных помещений клинико-диагностических лабораторий.

1.2.1. Персонал.

В лаборатории работают специалисты с высшим и средним медицинским образованием, инженерно-технический и вспомогательный персонал. К работе в лабораториях допускаются в качестве лаборантов с высшим образованием биологи, окончившие университеты, химики, провизоры, в качестве медицинских лаборантов – фармацевты со средним образованием.

Необходимый штат сотрудников определяется исходя из предлагаемого количества исследований. По приблизительным подсчетам один лаборант может выполнить 10000 анализов в год или 250 анализов за рабочую неделю. Возможны, разумеется, исключения: если анализы включают трудоемкие, рутинные стадии, то пропускная способность лаборатории будет намного ниже, тогда как при автоматизации диагностического процесса она значительно увеличится. Кроме того, у лаборанта, ответственного за проведение нескольких разновидностей анализов, производительность будет ниже, чем у лаборанта, ответственного за проведение анализов одного вида.

На каждых 2-3-х лаборантов, непосредственно занятых на выполнении анализов, должен приходится один квалифицированный специалист с высшим образованием. Независимо от общего числа сотрудников лаборатория должна иметь заведующего, занятого полную или неполную рабочую неделю; последний может не иметь медицинского образования, но обязательно должен обладать хорошей общей подготовкой в области лабораторной диагностики.

Удельный вес нагрузки на персонал лаборатории по непосредственному проведению исследований составляет для врачей-лаборантов 75% рабочего времени, для лаборантов – 80%. У лаборантов в удельный вес нагрузки на проведение исследований не включается время на подготовительную работу, предварительное приготовление реактивов, выдачу результатов анализов, получение необходимых реактивов и других материалов, уход за аппаратурой, личное необходимое время и кратковременный отдых.

Затраты времени сотрудника лаборатории на взятие крови (включая регистрацию), а также регистрацию и обработку венозной крови (получение сыворотки, плазмы) даются отдельно. Время переходов (переездов) для взятия материала для исследования учитывается по фактическим затратам.

Внедрение новых методик, а также наиболее сложные и ответственные исследования выполняет врач-лаборант. Однако высококвалифицированным лаборантам может быть поручено выполнение многих видов лабораторных исследований.

Ответственным за распределением функциональных обязанностей является заведующий лабораторией. Распределение функциональных обязанностей персонала лаборатории отражается в должностных инструкциях.

Наряду с внутрилабораторной организацией труда все большее значение приобретает организация взаимоотношений лабораторий с клиническими отделениями, применение технических средств связи, упорядочение назначений анализов на основе согласованных лабораторных тестов, дифференциально-диагностических программ, проведение клинико-лабораторных конференций и т.п.

1.2.2. Обязанности лаборанта

Общие положения

  • на должность лаборанта назначают специалиста со средним медицинским образованием, который имеет навыки выполнения лабораторных исследований;

  • назначение и увольнение лаборанта со средним медицинским образованием осуществляет главный врач медицинского учреждения согласно с действующим законодательством;

  • лаборант подчиняется непосредственно заведующему лаборатории, врачу-лаборанту, или старшему лаборанту, которые контролируют его работу, производственная нагрузка, согласно с которой лаборант составляет индивидуальный план работы. Руководствуясь составленным планом, он последовательно, старательно и точно выполняет задания;

  • в работе лаборант пользуется должностной инструкцией и такими указами МОЗ Украины: от 16.04.75 г. № 380, от 01.04.72 г. №290, от 05.10.74 г. № 960, от 01.11.79 р. № 1175, от 23.04.85 г. № 545, от 12.07.89 г. № 408.

Основные обязанности.Лаборант обязан:

  • готовить свое рабочее место, необходимую посуду, реактивы и красители для проведения исследований;

  • помогать врачу-лаборанту в проведении всех видов анализов и самостоятельно проводить основные виды исследований (определение физико-химических свойств исследуемого материала, подсчет форменных элементов крови, постановка серологических реакций и др), принимать участие в проведении контроля качества;

  • проводить определение показателей с применением аппаратуры, следить за рабочим состоянием;

  • организовывать процесс работы путем группирования однотипных исследований, выполнять их в строгой последовательности, рационально использовать свое время;

  • обеспечивать санитарно-протиэпидемический режим в лаборатории;

  • вести установленную документацию;

  • систематически работать над повышением уровня теоретических знаний и профессиональной квалификации;

  • следовать правилам медицинской этики и деонтологии.

Права. Лаборант имеет право:

  • выдвигать требования к руководителю лаборатории относительно условий работы для обеспечения четкого выполнения служебных обязанностей;

  • требовать от посетителей лаборатории придерживаться правил внутреннего распорядка;

  • контролировать работу младшего медицинского персонала;

  • повышать свою квалификацию на рабочем месте или на курсах повышения квалификации в установленном порядке.

Ответственность. Лаборант несет ответственность за:

  • качество и своевременность выполнения исследований;

  • выполнение должностных обязанностей;

  • соблюдение правил охраны труда и техники безопасности.

Оценка работы. Оценку работы фельдшера-лаборанта дают руководитель лаборатории, врач-лаборант, администрация лечебного учреждения, общественные организации на основании учета и объема выполненной работы, выполнения правил внутреннего режима, трудовой дисциплины, морально-этических норм. Виды персональной ответственности устанавливает закон.

1.2.3. Помещение

Состав помещений и их площадь определяется утвержденными строительными нормами и правилами в зависимости от количества анализов, выполняемых лабораторией в день. Для каждого сотрудника, занимающегося ежедневно обработкой образцов, нужен рабочий стол длиной 3-5 м.

Помещения лаборатории делят на основные и вспомогательные. В основных помещениях размещаются рабочие места для выполнения исследований, лабораторная техника и аппаратура. Во вспомогательных – производится регистрация, подготовка и предварительная обработка материала для исследования, мытье и сушка лабораторной посуды, приготовление реактивов, питательных сред. В крупных лабораториях выделяются отдельные помещения или рабочие места для различных групп анализов.

Для проведения лабораторных исследований в клинико-диагностической лаборатории надо иметь отдельную комнату или рабочие место для:

  • забора крови;

  • забора материала с пораженного участка кожи при кожных заболеваниях;

  • определение физико-химических показателей крови;

  • измерительных приборов;

  • микроскопического исследования;

  • общеклинического исследования (мочи, желудочного содержимого, желчи, мокроты, спинномозговой жидкости, серозной жидкости, выделений из половых органов);

  • окрашивания препаратов;

  • приготовления реактивов.

Рабочие места должны быть обеспечены всем необходимым для проведения объема работы согласно с табелем оснащения лаборатории. Количество комнат определяется объемом работы лаборатории и характером исследований, которые приводят в ней.

1.2.4. Санитарно-протиэпидемический режим в клинико-диагностической лаборатории

Санитарно-протиэпидемический режим – это комплекс организационных, санитарно-профилактических и протиэпидемических мероприятий, которые предотвращают возникновение внутрибольничной инфекции.

Санитарно-протиэпидемический режим включает в себя требования относительно санитарного состояния лаборатории, внутреннего оснащения, освещения, отопления, вентиляции.

Рабочие места должны быть хорошо освещены лампами дневного света.

Лаборатория должна быть обеспечена вытяжной вентиляцией, вытяжными шкафами, специальной лабораторной мебелью, посудой, аппаратурой и оборудованием.

Основными элементами комплекса мероприятий, направленных на обеспечение санитарно-гигиенического режима, является проведение дезинфекции, строгое соблюдение требований асептики и стерилизации.

В лаборатории дважды в день проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих растворов (0,5% раствор хлорной извести, 1% раствор хлорамина), а при необходимости – текущая уборка. Один раз в неделю проводят генеральную уборку (мытье и дезинфекцию стен, пола, оснащения). Для уборки выделяют специальный маркировальный инвентарь, которой хранится отдельно. После уборки тряпки, щетки дезинфицируют в течении 1 часа в 1% растворе хлорамина.

1.2.5. Охрана труда и техника безопасности

Лаборант работает согласно установленному в лаборатории режиму работы. Он должен помнить о том, что исследуемый материал может быть заразным, поэтому лаборант должен работать в спецодежде, резиновых рукавицах, пользоваться пипеткам-дозаторами или резиновыми грушами. Строго придерживаться инструкций и приказов:

  • на рабочем месте должно быть только то, что необходимо для проведения данного объема работы;

  • хранить концентрированные кислоты, щелочи остро пахнущие, легковоспламеняющиеся и отравляющие вещества и работать с ними согласно инструкциям;

  • электроприборы должны быть в рабочем состоянии, заземлены, во время пользования ими додерживаться инструкций. Если возникает поломка, вызвать мастера.

Во время работы в лаборатории необходимо придерживаться правил работы с нагревательными приборами, отравляющими и легковоспламеняющими реактивами, защищать одежду и тело от химических реактивов, особенно беречь глаза. Для этого необходимо применять такие индивидуальные средства защиты:

  • медицинский халат, платок или шапочку, резиновый фартук, резиновые перчатки, защитные очки;

  • в лаборатории должен быть огнетушитель, небольшой запас песка, совок;

  • на всех емкостях с реактивами – этикетки с названиями реактивов;

  • особенно осторожно нужно обращаться во время работы с отравляющими легковоспламеняющимися веществами, концентрированными кислотами, щелочами;

  • с легковоспламеняющимися реактивами (эфир, ацетон и др.) нужно работать, далеко от огня и работающего нагревательного прибора;

  • щелочи нельзя выливать в раковину концентрированные кислоты, основы, отравляющие вещества с сильным запахом, хромовую смесь и др.;

  • электронагревательные приборы нужно ставить на изолированный шар (асбест, метлахские плитки);

  • перед включением в сеть электронагревательных приборов необходимо проверить надежность заземления, исправность розетки, штепселя, электрошнура, при неисправности вызвать электрика. Пользоваться электрооснащением студентам разрешается только после тщательного инструктажа и под присмотром преподавателя. В случае пожара необходимо выключить электрооснащение и осуществлять мероприятия по гашению огня, а при необходимости звонить в пожарную часть;

  • необходимо знать правила оказания первой медицинской помощи, лаборатория должна быть должным образом оснащена.

1.2.6. Виды документации.Направления

Исследуемый материал приходит в лабораторию с направлением, в котором записано:

  • фамилия и имя;

  • возраст (особенно ребенка), пол;

  • название отделения и номер палаты или кабинета:

  • вид исследования;

  • диагноз;

  • дата взятия материала (в некоторых случаях и время);

  • кем назначен анализ.

Бланки анализов. Результаты исследований оформляют на бланках анализов, образцы которых утверждены МОЗ Украины.

Регистрационные журналы. Результаты исследований регистрируют в отдельные журналы установленного образца или на компьютере.

Журналы отчетности по использованию спирта, реактивов и др., учета лабораторных исследований.

Журналы контроля качества чистоты лабораторной посуды, инструментов, материала от крови и моющих средств.

Паспорт. Каждая лаборатория должна иметь паспорт установленного образца:

а)

Название лаборатории_____________________________________

Учреждение______________________________________________

Адрес____________________________________________________

Фамилия и имя руководителя (главного врача)_________________

_________________________________________________________

Телефоны________________________________________________

Главного врача____________________________________________

Заведующего лаборатории__________________________________

Фамилия и имя заведующего лаборатории_____________________

_________________________________________________________

Лабораторию создано согласно с указом №_________ от_________

Дата начала работы_________________________________________

Время работы______________________________________________

Производственная нагрузка__________(количество анализов за год)

б) материально-техническая база;

в) учет выполняемых лабораторных исследований;

г) состав и квалификация персонала;

д) оснащенность средствами измерения;

е) оснащенность дополнительным оборудованием;

э) внутри- и межлабораторный контроль качества;

ж) справка о результатах внутрилабораторного контроля качества.

2. Подготовка больного к общеклиническим исследованиям

К проведению лабораторных исследований больных готовят средние медицинские работники стационаров и поликлиник. Для правильной подготовки больного и транспортировки материала лечебные учреждения должны быть достаточно оснащены. В кабинетах для забора материала, манипуляционных и процедурных кабинетах необходимо иметь наборы лабораторного и хозяйственного оборудования: штативы (пластиковые и металлические) для пробирок, специальные контейнеры, термосы или ящики для транспортировки. Также нужно иметь набор сухих химически чистых пробирок, в частности силиконовых или пластмасовых, с определенным количеством антикоагулянта для стабилизации крови. В практике применяют широкогорлые банки по 200 мл, большие мерные банки для собирания мочи, серозной жидкости, широкогорлые банки по 50 мл для собирания кала, стеклянные плевательницы с крышками или стерильные закрытые банки для мокроты, стерильные пробирки с пробками для всех видов бактериологических анализов. Кроме того, должно быть достаточное количество предметного стекла для взятия мазков с пунктатов или отпечатков биопсийного материала.

На результаты исследований определенное влияние имеет физиологическое состояние организма, то есть факторы, которые формируют параметры внутренней среды, или нормальные величины показателей. Поэтому нужно учитывать условия, в которых пребывает больной, и стремиться их стандартизировать: материал брать рано утром натощак в одинаковом положении тела, учитывать прием лекарственных препаратов, рентгенологические исследования и др.

    1. Этапы проведения лабораторных исследований в клинико-диагностической лаборатории

1. Подготовка рабочего места.

Для каждой методики или анализа должно быть организовано рабочее место со всеми необходимыми для выполнения данного объема работы:

      • рабочие растворы реактивов с этикетками, на которых указано название реактива;

      • штатив с пробирками, в которых находятся пипетки или пипетки-дозаторы для рабочих растворов;

      • штатив с пробирками, в которых лаборант проводит исследование;

      • предметное и покровное стекло, другое лабораторное оснащение, которые используют на подготовительном этапе;

      • инструкция по проведению данного исследования, утверждена административной особой лечебного учреждения;

      • лаборант проводит группирование однотипных исследований согласно с направлениями, маркировку исследуемого материала, направлений, лабораторной посуды, выписывает бланки анализов.

2. Выполнение лаборантом исследования согласно с инструкцией.

3. Обработка рабочего места, лабораторной посуды, лабораторного оборудования проводят согласно с указом МОЗ Украины №408.

4. Занесение результатов исследований в бланки анализов, регистрационные журналы или компьютер.

    1. Правила медицинской этики и деонтологии во время работы в клинико-диагностической лаборатории

Условием успешной работы фельдшера-лаборанта является любовь к своей профессии, профессии медицинского работника. Целью его работы является помощь врачу в постановке диагноза, поэтому фельдшер-лаборант должен владеть не только профессиональными знаниями и умением по клинической лабораторной диагностики, но и вопросами медицинской этики и деонтологии.

Наука о медицинской этике – это наука о роли моральных качеств медицинского работника, о высокогуманном отношении к человеку. Основные этические нормы, которые формулировались в процессе оказания медицинской помощи больным, было обобщено и сформулировано учеными-врачами разных эпох. Так в древнеиндийской книге «Аюрведа» находим достаточно четкий портрет врача: «Он должен иметь чистое, сочувствующее сердце, спокойный темперамент, быть правдивым, выделяться знаниями и порядочностью, постоянным стремлением делать добро».

Первые научные обобщения научного опыта лечения и правил поведения возле кровати больного находим в работах Гиппократа. В «Клятве» Гиппократа четкое сформулированы обязанности врача: «Честно и добросовестно служить больному, быть искренним, удерживаться от причинения ему какого-либо вреда».

Во время общения с больным необходимо помнить, что он по складу своего мышления, глубине переживаниий, силе психоэмоционального напряжения, отношению к себе и к окружающим отличается от здорового человека. Особенно длительная болезнь для многих людей является тяжелой травмой, которая сама по себе ухудшает самочувствие, физическое состояние, а так же причиняет серьезные нарушения в психоэмоциональной сфере. Все мысли больного, который доверяет медикам свое здоровье, а иногда и жизнь, направлены на то, чтобы как можно скорее получить квалифицированную медицинскую помощь. Больной должен быть уверен в высоком профессионализме специалистов, а так же в их порядочности, доброте и сочувствии. И поэтому с древней поры общество предъявляло высокие требования к моральным качествам людей, которые занимались медицинской деятельностью.

Науку, которая занимается профессиональными обязанностями медицинских работников, называют медицинской деонтологией. Медики должны постоянно бороться за физическое и психическое здоровье человека, проводить профилактическую и санитарно-просветительную работу, хранить врачебную тайну, оказывать медицинскую помощь независимо от национальной и расовой принадлежности, политического и религиозного мировоззрения.

Основой деонтологии являются административно-регламинтирующие формы (приказы, инструкции) поведения, профессиональных обязанностей в организации лечебно-диагностического процесса. После завершения образования в медицинском университете молодые врачи дают клятву врача Украины, так называемую «Клятву Гиппократу». Выпускники медицинских училищ и колледжей дают торжественное обещание – клятву Флоренс Найтингейл.(основательницы всемирного медсестринства):

Перед Богом и перед лицом собрания

я торжественно обещаю честно жить и честно выполнять свои профессиональные обязанности.

Я никогда сознательно не дам и не назначу лекарство, которое может причинить вред.

Я сделаю все, что в моих силах, чтобы поддерживать и повышать уровень моей профессии.

Я буду хранить в тайне всю информацию, которая оказалась в моем распоряжении

во время работы с пациентами их родственниками.

Я буду самоотверженно помогать врачу в его работе

и посвящу себя неусыпной заботе о

благополучии всех порученных моим заботам.

Медработник должен быть собранным, спокойным, уравновешенным, не нервничать. В случае ухудшения состояния здоровья больного не паниковать. Надо помнить, что невнимательность, злость подрывают авторитет медработников. Большое значение для создания доброжелательной атмосферы в лечебном учреждении имеет внешний вид медперсонала. Спецодежда должна быть чистой и аккуратной, косметикой нужно пользоваться умеренно.

Важной обязанностью медработника является сохранение профессиональной тайны. Фельдшер-лаборант не имеет права информировать больного о результатах лабораторных исследований.

Неэтично в присутствии больного обсуждать и критиковать профессиональный уровень врачей и других медработников. В процессе работы фельдшер-лаборант общается с больными и их родственниками. Необходимо создавать благоприятный микроклимат с оптимистическим настроением. Больных необходимо ограждать от неблагоприятных сообщений, которые могут их разволновать, привести в возбужденное или угнетенное состояние. Всеми доступными средствами следует поддерживать бодрое настроение, отвлекать от мыслей о заболевании.

Основой взаимоотношений фельдшера-лаборанта и врача является субординация, означающая служебную подчиненность младшего по должности старшему. Фельдшер-лаборант должен выполнять лабораторные исследования и докладывать о результатах.

В отношениях с младшим медперсоналом фельдшер-лаборант должен быть тактичным, замечания (по надобности) делать корректно.

Для обеспечения условий по поддержанию правил деонтологии, установлению приятных отношений с больными, медработники должны иметь четкую картину его психологического состояния. Во время болезни возникает эмоциональная реакция больного на факт заболевания: страх, тревога, депрессия. Проблемы больного занимают особое место в его сознании. У людей слабовольных заболевания могут привести к развитию состояния депрессии, а у людей сильной воли – к принятию решений, направленных на борьбу с болезнью. Больной должен адекватно относится к ней, сотрудничать с медперсоналом, поставить цель – выздоровление. Поведение больного необходимо подчинять достижению цели лечения.

Сирийский врач Абу-ль-Фарадж говорил: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вы будете вдвоем, а я останусь один – вы меня победите. Если ты будешь со мной, болезнь будет одна – мы ее победим»

Варианты неадекватного отношения к болезни:

  1. отрицательное (игнорирование факта заболевания, влияния фактора риска);

  2. недооценка важности болезни;

  3. уход в болезнь;

  4. ипохондрическое отношение (неоправданный страх за состояние здоровья и жизни);

  5. утилитарное (получение выгоды от болезни, материальной или моральной);

Отрицательное влияние на психику, эмоции и поведение больного могут оказывать больничная обстановка, особенно если нарушен гигиеничный или больничный режим, нарушение норм этики и эстетики. Пациент из разных источников может получить информацию о своей болезни, что часто его дезинформирует, становиться причиной сомнений относительно правильности лечения. Во время госпитализации необходимо учитывать совместимость пациентов. Нарушить психологический покой больного может ятрогения – его болезненное состояние, обусловленное деятельностью медработников. Отвечая на вопросы больного относительно его недомогания, медработник должен помнить, что ответы могут привести к развитию фобий (например, канцерофобий – страха заболеть раком). Документы, которые отражают результаты лабораторных исследований , должны быть недоступны больным.

Фельдшер-лаборант работает в лечебных учреждениях, в которых обследуют и лечат пациентов разного возраста, поэтому он должен знать особенности характера, психики, темперамента. Больничная обстановка негативно влияет на психику, эмоции и поведение людей разного возраста, особенно ребенка. В условиях стационара дети чувствуют себя одинокими среди незнакомых людей, страдают от нехватки внимания, ласки. Дети не умеют формулировать жалобы. На отдельные симптомы (болевой), вид крови они реагируют достаточно бурно. У детей дошкольного возраста отсутствует осознание болезни в целом. Даже при легком течении болезни у детей появляются симптомы раздражительности и т. п. В период болезни ярко проявляются недостатки в воспитании ребенка, его эгоизм, несдержанность, привередливость, требовательность относительно удовлетворения своих пожеланий. Это объясняется тем, что у больного ребенка ослабевают тормозные процессы в коре головного мозга, развивается эмоциональная нестойкость, несдержанность в поведении, слабый контроль разума над чувствами. Обычно на помощь детям приходят родители и медперсонал. У большинства детей одной из причин отрицательных эмоциональных реакций является чувство страха перед возможной болью и непонятными им медицинскими манипуляциями. Необходимо помочь ребенку преодолеть страх.

Во время работы с пациентами старшего возраста фельдшеру-лаборанту нужно учитывать их возрастные особенности. Психологической доминантой данной категории больных является осознание приближения смерти, проходящей жизни. Люди старшего возраста особенно чувствительны к наименьшим недостаткам в работе медперсонала, очень впечатлительные, ценят доброту, нуждаются во внимании к себе. Необходимо помнить, что в таком возрасте пониженные физиологические функции организма: зрение, слух, ухудшается память, сужаются жизненные интересы. У них часто отсутствует мотивация выздоровления, причиной неизлечимости болезни является возраст.

Чувство тревоги и страха возникают у больных перед незнакомыми процедурами. Накануне процедуры больного необходимо убедить в необходимости ее проведения. Манипуляции необходимо проводить в условиях относительного комфорта в назначенный день и час, нельзя откладывать их, потому что больной к ним готовился. Отрицательное влияние на больного оказывают окровавленные инструменты, тампоны, ватные шарики, поэтому их надо своевременно убирать.

Общество традиционно выдвигало высокие требования к морали медицинских работников. Профессиональная этика учит их усваивать нормы соответственного отношения к пациентам и друг к другу. Одной из особенностей медицинской профессии является то, что деятельность медицинского работника регламентируется юридически.

5. Автоматизация диагностических лабораторий

В настоящее время ни одна хорошо организованная и эффективная лаборатория не может обойтись без компьютерной базы и информационных систем. Важной составляющей лабораторной информационной системы является система обработки данных, так как помимо сбора, хранения и обработки полученных результатов необходима их грамотная интерпретация.

Лабораторная информационная система, как правило, выполняется в среде Windows. Она представляет собой персональный компьютер, сопряженный с одним или несколькими анализаторами, в результате чего образуется автоматизированная мини-лаборатория.

В крупных лабораториях, помимо вышеуказанной компьютерной сети, организуются станции приема материала для анализов, место для просмотра и интерпретации полученных результатов, головной компьютер для сбора информации и ее контроля.

Компьютерная операционная система значительно улучшает обслуживание пациентов, так как значительно уменьшаются или исключаются ошибки в выдаче результатов анализов. Кроме того, при сопряжении с компьютером автоматических и полуавтоматических анализаторов значительно сокращается время обработки и получения результатов анализов, существенно повышается их качество. Любое дополнительное исследование автоматически включается в каждый аналитический отчет, который может быть отправлен лечащему врачу или пациенту по факсу или электронной почте. И, наконец, использование операционной системы может существенно снизить стоимость лабораторных исследований, что является немаловажным в условиях финансирования отечественного здравоохранения.

Удачно выбранная операционная система должна предусматривать возможность увеличения мощности для удовлетворения возрастающих потребностей в проведении лабораторных исследований, она должна быть наиболее проста для использования и обслуживания персоналом лаборатории. Идеальным условием можно считать, когда в компьютерной операционной системе предусматривается возможность удаленного управления.

ЛЕКЦИЯ №2

УЧЕНИЕ О КРОВЕТВОРЕНИИ. ЭРИТРОПОЭЗ

План.

1. Гемопоэз. Определение и практическое значение.

1.1. Гемопоэз у эмбриона и плода.

1.2. Определение системы крови и ее функции.

2. Нормальное кроветворение.

2.1. Воспроизводство эритроцитов.

2.1.1. Теория и схема кроветворения.

3. Структура и функции эритроцитов.

4. Структура и функции гемоглобина.

4.1. Биосинтез гемоглобина.

4.2. Транспорт кислорода гемоглобином.

4.3. Роль эритроцитов и Нв в транспорте двуокиси углерода.

5. Нормальное разрушение эритроцитов.

6. Клиническая оценка показателей красной крови.

7. Специфические факторы (витамины) эритропоэза.

  1. Гемопоэз. Определение и практическое значение

Учение о кроветворении имеет для занимающихся гематологией большое значение. Трудно переоценить и практическое значение теории кроветворения для клиники и лаборатории – без знания генеза кровяных клеток немыслимо было бы разобраться в сущности заболеваний системы крови, так же как было бы невозможно точно определить природу участвующих в патологических процессах кровяных элементов.

Высшей ступенью эволюционного развития красных кровяных клеток являются безъядерные эритроциты, что наблюдается у большинства позвоночных и приводит к максимальному использованию всей поверхности эритроцитов для поглощения кислорода.

Что касается белой крови, то и здесь отмечается эволюция от низших форм к высшим – от амебоцитов внутренней среды у беспозвоночных до сложного и весьма дифференцированного лейкоцитарного состава крови у позвоночных.

    1. Гемопоэз у эмбриона и плода

Первое образование крови у зародыша происходит в желточном мешке из клеток мезенхимы одновременно с развитием сосудов. Это – первый, так называемый ангиобластический период кроветворения. Кровяные островки окружают со всех сторон развивающийся зародыш.

Как выяснено, в мезенхиме зародыша, а также во внеэмбриональной мезенхиме у высших позвоночных и у человека из подвижных мезенхимных клеток очень рано (очевидно, в связи с тем, что мезенхима раньше всех других тканей принимает участие в обмене веществ) обособляются зачатки кровяной ткани, или кровяные гистиобласты (мезобласты) и гемоцитобласты. В кровяных островках мезенхимы клетки, округляясь или высвобождаясь из синцитиальной связи, преобразуются в первичные кровяные клетки. Клетки, ограничивающие кровяные островки, становятся плоскими пластинками и, соединяясь наподобие эпителиальных клеток, образуют стенку будущего сосуда. Эти уплощенные клетки получили название эндотелиальных клеток.

В кровяных островках найдены также предшественники тромбоцитов, мегакариоциты, которые тоже происходят от мезобластов.

После образования первых кровеносных сосудов мезенхима уже состоит из двух частей: кровеносного русла с жидким содержимым, в котором взвешены свободные кровяные клетки, и окружающий мезенхимы синцитиального строения, в которой также имеются подвижные клетки.

Первичные гемогистиобласты (мезобласты), дифференцирующие в кровяных островках, представляют собой довольно крупные клетки округлой формы с базофильной цитоплазмой и ядром, в котором хорошо заметные крупные глыбки хроматина. Эти клетки совершают амебоидные движения. Первичные кровяные клетки усиленно размножаются митотически, и значительное большинство их превращается в первичные эритробласты – мегалобласты.

Количество первичных эритробластов, продолжающих размножаться митотически, все время увеличивается, но одновременно с размножением нарастает пиктонизация ядра и первичные эритробласты, теряя ядро, превращаются в первичные крупные эритроциты – мегалоциты.

Однако некоторая часть первичных клеток остается в недиффиренцированном состоянии и дает начало гемоцитобластам – родоначальным элементам всех последующих кровяных клеток.

Из гемоцитобластов еще в сосудах желточного поля развиваются вторичные (окончательные) эритробласты, которые впоследствии синтезируют гемоглобин и становятся окончательными, или вторичными, нормобластами. В кровяных островках формируются сосудистые каналы, объединяющиеся в конечном счете в сеть кровеносных сосудов. Эта сеть примитивных кровеносных сосудов на ранних этапах содержит первичные эритробласты и гемоцитобласты,а на более поздних – зрелые эритробласты и эритроциты.

Развитие эритроцитов в раннем эмбриональной периоде характеризуется тем, что оно протекает внутри образующихся сосудов. Гранулоциты образуются из гемобластов, располагающихся вокруг, сосудов. На этом заканчивается ангиобластический период кроветворения. Желточный мешок на 4 – 5-й неделе подвергается атрофии и кроветворная функция сосудов постепенно прекращается.

С этого времени начинается собственно эмбриональное кроветворение: местом образования эритроцитов и лейкоцитов становятся печень, костный мозг, лимфатические узлы.

У созревающего эмбриона и в дальнейшей постнатальной жизни развитие гемоцитобластов и эритробластов из эндотелия сосудов уже не происходит. Кровообразование имеет место в ретикулярной адвентиции, где гистиоциты превращаются в эритробласты.

Эмбриональная мезенхима. Дополнительную роль в раннем эмбриональном гемопоэзе непосредственно в полости тела играют первичные мезенхимные клетки, особенно в районе передней прекардиальной мезенхимы. Малая часть мезенхимных клеток развивается в эритробласты, мегакариоциты, гранулоциты и фагоцитирующие клетки, аналогичные соответствующим клеткам взрослых. Количество этих клеток невелико, и больших разрастаний клеток крови, подобных кроветворным островкам желточного мешка, в мезенхиме полости тела не формируется. Стволовые клетки, располагающиеся среди этих гемопоэтических клеток (вне желточного мешка), вероятно, играют главную роль в генерации последующих поколений гемопоэтических клеток у плода и в постнатальном периоде, хотя относительный вклад первичных стволовых клеток, находящихся в желточном мешке и вне его, в более поздний гемопоэз пока не ясен.

Кроветворение в печени. У эмбриона (приблизительно 3 – 4-й неделе жизни) закладывается печень путем всасывания железистого эпителия двенадцатиперстной кишки в мезенхимную ткань.

У человека, начиная примерно со стадии 12 мм эмбриона (возраст 6 нед), гемопоэз постепенно перемещается в печень. Печень скоро становится основным местом гемопоэза и является активной в этом отношении до момента рождения. Поскольку эндотермальные тяжи печени формируются в поперечные перегородки, они сталкиваются с блуждающими мезенхимными клетками с морфологией лимфоцитов. Эти маленькие круглые лимфоидные клетки, называемые лимфоцитоидными блуждающими клетками, в последствии улавливаются между первичными печеночными эндотермальными тяжами и эндотелиальными клетками врастающих капилляров. Они образуют гемоцитобласты, подобные таковым в желточном мешке. Эти гемоцитобласты вскоре формируют очаги гемопоэза, аналогичные кровяным островкам желточного мешка, где вторичные эритробласты образуются в больших количествах. Вторичные эритробласты впоследствии делятся и дифференцируются в зрелые эритроциты, при этом происходят активация синтеза гемоглобина и потеря клеточного ядра. Хотя зрелые эритроциты обнаруживаются в печени эмбриона уже в возрасте 6 нед, в значимом количестве они появляются в циркуляции гораздо позднее. Таким образом, к четвертому месяцу жизни плода большинство циркулирующих эритроцитов представлено вторичными зрелыми формами. Мегакариоциты также, вероятно, образуются из гемоцитобластов в печени эмбриона и плода. В эмбриональной печени находят гранулоцитарные клетки, но развиваются они, видимо, не из гемоцитобластов, а непосредственно из блуждающих лимфоцитоидных клеток.

У человека кроветворение в печени прекращается обычно к концу внутриутробного периода, и тогда костный мозг остается единственным органом, где происходит эритро- и миелопоэз. На 5-м месяце внутриутробной жизни в связи с накоплением в печени плода гемопоэтических веществ, поступающих из материнского организма, мегалобластическое кроветворение окончательно сменяется нормобластическим.

Кроветворение в костном мозгу. В конце 3-го месяца жизни эмбриона закладываются одновременно костный мозг и селезенка.

Эмбриональный костный мозг и миелопоэз. Различные кости у эмбриона образуются не одновременно. Раньше других – длинные кости добавочного скелета. Первоначально формируется хрящевая модель каждой кости. Центральное ядро диафиза впоследствии оссифицируется, и вскоре вслед за врастанием мезенхимных клеток из периоста развивается область костной резорбции. Процесс движения мезенхимных клеток сопровождается врастанием внутрь капилляров. Количество мезенхимных клеток продолжает увеличиваться за счет непрерывного притока новых клеток, а также делением тех, которые уже находятся внутри недавно сформировавшейся костномозговой полости. Они нарабатывают неклеточный материал, или матрикс, заполняющий развивающуюся полость кости. Из этих ранних костномозговых мезенхимных клеток образуются клетки, морфологически сходные с гемоцитобластами печени и желточного мешка. Аналогично последним, они дают начало мегакариоцитам и эритроидным клеткам, а также миелоидным, включая нейтрофилы, базофилы и эозинофилы. Эмбриональный костный мозг заметно отличается от центров более раннего развития гемопоэза тем, что образование миелоидных клеток идет здесь особенно энергично и доминирует в гемопоэзе. Процесс формирования ранних миелоидных клеток, или миелопоэз, начинается в центральной части костномозговой полости и распространяется оттуда, чтобы в конечном счете захватить всю полость кости. Эритропоэз в эмбриональном костном мозге развивается немного позже и в основном смешивается с процессом миелопоэза, так что среди большинства созревающих клеток миелоидной линии можно наблюдать малые очаги эритропоэза. После рождения у человека гемопоэз в печени прекращается, но продолжается в костном мозге всю оставшуюся жизнь.

Лимфопоэз. Лимфоидные элементы в организме зародышей позвоночных появляются позднее эритроцитов и гранулоцитов. Первые зачатки лимфатических узлов возникают в области шейных лимфатических мешков. В самом раннем периоде (у человеческого зародыша около 3 месяцев) образование лимфоцитов происходит следующим образом. В мезенхиме стенки лимфатического мешка начинают обособляться подвижные гемогистиобласты прямо из мезенхимного синцития. Последний преобразуется в ретикулярную кровь, в петлях которой накапливаются различные свободные элементы: гемогистиобласты, гемоцитобласты, макрофаги и лимфоциты.

На ранних стадиях развития зачатков лимфатических узлов в них наблюдается присутствие эритробластов и миелоидных элементов, однако размножение этих форм быстро подавляется образованием лимфоцитов.

Эмбриональный тимус развивается как производное третьего жаберного кармана. Тимический эпителий заполняется блуждающими мезенхимальными клетками, которые начинают быстро размножаться и деффиринцироваться в димфоциты. Одновременно в тимусе формируется незначительное количество эритроидных и миелоидных клеток, но преобладает процесс лимфопоеза. Лимфоциты образующиеся в этом органе, представляют собой особый класс лимфоцитов со специальной функцией – участие в клеточном иммунитете.

Селезенка. В петлях пульпы заложены крупные клетки ретикулярного происхождения. Между петлями ретикулярной ткани пульпы проходят венозные синусы с активным эндотелием. Развитие лимфатических очагов в селезенке происходит позднее: вокруг мелких артерий из адвентициальной ткани и периваскулярной мезенхимы развивается ретикулярная аденоидная ткань с большим количеством лимфоцитов в ее петлях (зачатки лимфатических фолликулов).

Костный мозг. Красный костный мозг составляет 50% общей массы всей костномозговой субстанции, включающей жировой костный мозг, и по всему весу соответствует примерно весу наибольшего органа человека – печени (1300 – 2000 г).

У детей в костях преобладает красный костный мозг; начиная с 7 лет в диафизах длинных костей появляется жировой костный мозг. С 20 лет кроветворный красный костный мозг ограничивается эпифизами длинных костей, короткими и губчатыми костями. В старости в связи с развитием возрастного остеосклероза красный костный мозг местами замещается желтым (жировым) костным мозгом.

Костномозговая ткань. Костномозговая ткань представляет собой нежно-петлистую сеть, состоящею из разветвляющихся ретикулярных клеток, анастомозирующих между собой при помощи тончайших коллагеновых фибрилл; в петлях этой сети содержатся костномозговые элементы, а также жировые клетки. Ретикулярная сеть (строма костного мозга) более выражена в жировом костном мозгу; она особенно заметна при патологических состояниях, сопровождающихся атрофией кроветворной ткани и пролиферацией элементов крови.

Очень богатая кровеносная система костного мозга является замкнутой в том смысле, что непосредственного смывания кроветворной паренхимы кровью не происходит. Это в нормальных условиях препятствует выхождению незрелых клеточных элементов в периферическую кровь.

Среди ретикулярных элементов костного мозга различают следующие формы.

  1. Недифференцированная клетка, малая лимфоидно-ретикулярная клетка, имеющая характерную грушевидную, хвостатую или веретенообразную форму, отрываясь от ретикулярного синцития, морфологически трудно отличима от узкопротоплазменных лимфоцитов.

  2. Большая лимфоидно-ретикулярная клетка – молодая, функционально активная клетка, встречающаяся большей частью при регенераторных процессах.

  3. Фагоцитирующая большая ретикулярная клетка – макрофаг. Клетка эта неправильной формы, с широкой светло-голубой цитоплазмой и малым, круглым, эксцентрически расположенным ядром. Она содержит азурофильные зерна, фагоцитированные ядра, эритроциты (эритрофаг) и глыбки пигмента (пигментофаг), жировые капли (липофаг) и т. д.

  4. Костномозговая жировая клетка. Жировая клетка, происходя из ретикулярной, может при потере ею жира возвращаться в первоначальное состояние и вновь получать свойственные ретикулярной клетки потенции, в частности и способность продуцировать элементы крови. Клинические наблюдения подтверждают тот факт, что очень бедный миелоидными элементами, но богатый жировыми клетками костный мозг сохраняет способность к физиологической регенерации.

  5. Плазматическая клетка, плазмоцит. Плазматические клетки встречаются в нормальном костномозговом пунктате в незначительном количестве, составляя, по данным разных авторов, от 0,1 до 3%.

О плазматических клетках будет сказано ниже, в последующих лекциях.

Таким образом, во всех гемопоэтических органах эмбриона и плода происходят тождественные процессы. Циркулирующие первичные гемопоэтические стволовые клетки расселяются в специфической тканевой нише способом, который до конца еще не понят. Там они дифференцируются в клетки, распознаваемые как гемопоетические предшественники. Эти эмбриональные гемопоэтические предшественники, вероятно, способны к мультилинейной дифференцировке, но в каждом конкретном месте процесс гемопоэза может быть нацелен на формирование определенной линии клеток, возможно, под влиянием локального микроокружения. Различные очаги эмбрионального гемопоэза активны только на соответствующих этапах развития. За этой активацией следует программированая инволюция. Исключение составляет костный мозг, который сохраняется как основной центр гемопоэза у взрослых. Лимфатические узлы, селезенка, тимус и другие лимфоидные ткани продолжают выполнять лимфопоэтическую функцию и у взрослого человека.

    1. Определение системы крови и ее функций

Система крови– это единая система кроветворных органов и крови, обеспечивающая образование форменных элементов крови, транспортную, защитную, регуляторную и другие функции в целях стабилизации всех констант организма и обеспечения постоянства его внутренней среды. Понятие «система крови» предложена Г.Ф. Лангом в 1939 г. ввиду неразрывной функциональной связи кроветворных органов и крови.

К кроветворным органам человека относят вилочковую железу, костный мозг, лимфатические узлы и селезенку. Кроветворение в этих органах, за исключением костного мозга, осуществляется в основном в антенальном периоде, а после рождения интенсивность его быстро снижается. В постнатальном периоде основным кроветворным органом становится костный мозг. Главной функцией органов кроветворения является образование зрелых клеток периферической крови в процессе клеточных дифференцировок.

Кровь – это ткань организма, состоящая из жидкой части( плазмы) и взвешенных в ней клеточных(форменных) элементов. Кровь осуществляет транспорт химических веществ (в том числе кислорода), благодаря которому происходит интеграция биохимических процессов, протекающих в различных клетках и межклеточных пространствах. Основная функция крови – транспортная, т. е. перенос различных веществ, в том числе тех, с помощью которых организм защищается от воздействия окружающей среды или регулирует функции отдельных органов.

В зависимости от характера переносимых веществ различают следующие функции крови:

  1. Дыхательная функция – транспорт кислорода от легочных альвеол к тканям и углекислоты от тканей к легким.

  2. Трофическая (питательная) функция – перенос во все клетки организма питательных веществ (глюкозы, аминокислот, жиров, витаминов, минеральных веществ, воды).

  3. Экскреторная функция – перенос конечных продуктов обмена веществ (мочевины, креатинина, мочевой кислоты и т. д.) в почки и другие органы (например, кожу, желудок) и участие в процессе образования мочи.

  4. Гомеостатическая функция – достижение постоянства внутренней среды организма, благодаря перемещению крови и омыванию ею всех тканей.

  5. Регуляторная функция – перенос гормонов, вырабатываемых железами внутренней секреции, и других биологически активных веществ, при помощи которых осуществляется регуляция функций отдельных клеток тканей.

  6. Терморегуляторная функция – охлаждение кровью энергоемких органов и согревание органов, теряющих тепло, благодаря ее высокой теплопроводности и теплоемкости.

  7. Защитная функция крови прежде всего представлена функционированием системы иммунитета и системы гемостаза. Током крови удаляются и обезвреживаются образующиеся при повреждении тканей продукты их деструкции.

2. Нормальное кроветворение

Из всех лабораторных тестов наиболее востребован общий (клинический) анализ крови, отражающий широкий спектр как часто встречающихся, так и менее распространенных нарушений здоровья, которые могут быть связаны с отклонениями количества клеток крови от нормы. Конечно, это не один тест, а набор анализов, включающих подсчет каждого из трех видов форменных элементов крови: эритроцитов, тромбоцитов и кровяных пластинок (тромбоцитов).

    1. Воспроизводство эритроцитов

Из трех типов форменных элементов крови эритроциты – наиболее многочисленный, их количество превосходит число лейкоцитов примерно в 1000 раз, а кровяных пластинок в 100 раз. Процесс воспроизводства клеток крови, который называется гемопоэзом, происходит в костном мозге. В раннем детстве все кости содержат костный мозг, способный вырабатывать клетки крови, но у взрослых этот процесс ограничен костным мозгом ребер, позвонков, грудины, лопаток, тазовых костей, например бедра и плеча. Все клетки крови происходят от так называемых плюрипотентных (полипотентных) стволовых клеток костного мозга, которые потенциально способны превращаться в клетки, предназначенные стать зрелыми эритроцитами, лейкоцитами или тромбоцитами.

Таблица 1.Лабораторные анализы, оценивающие функции эритроцитов.

Показатель

Что измеряется

Единицы измерения

Количество

эритроцитов

Гемоглобин

Гематокрит

Средний объем

эритроцита

Концентрация

эритроцитов в крови

Концентрация

гемоглобина в крови

Процентная доля

эритроцитов в цельной

крови

Средний объем

эритроцита

n · 1012

г/л (г/дл)

%

мкм3

      1. Теория и схема кроветворения

Обеспечение кроветворения, строго адекватного запросу, возможно благодаря сложной системе его регуляции. Установлено, что более 95% всех клеток кроветворной ткани (костный мозг, селезенка, и лимфоузлы), хорошо изученных морфологически, не участвуют в постоянных регуляторных процессах, так как их гистогенез уже определен на предыдущих этапах дифференцировки. Качественная и количественная регуляция кроветворения осуществляется клетками-предшественниками гемопоэза последовательно в несколько этапов.

Прямое экспериментальное изучение этих клеток стало возможным благодаря развитию с начала 60-х годов ХХ столетия клональных методов исследования (введение смертельно облученным мышам костного мозга здоровых мышей с обнаружением через 7-10 дней в селезенке облученных животных колоний, состоящих из развивающихся кроветворных клеток). Эти и другие постоянно совершенствующиеся методы изучения кроветворных клеток, в том числе радиобиологические, иммунологические, электронномикроскопические, генетические, позволили зарубежным и отечественным исследователям накопить важные фактические данные, характеризующие кинетику клеточных популяций в процессе кроветворения. Отражением достигнутого уровня знаний явилось построение схем кроветворения, которые в отличие от предыдущих вносят уточнение в представление о ранних стадиях гемопоэза, когда морфологическое разделение клеток еще невозможно.

Наиболее признанные современные схемы кроветворения И.Л. Черткова и А.И. Воробьева (1973, 1981) и Аstaldi с соавторами (1973) исходят из представления о происхождении всех клеток крови из единого источника, что составляет сущность унитарной теории кроветворения, сформулированной в 20-е годы А.А. Максимовым и получившей в настоящее время экспериментальное подтверждение и дальнейшее развитие. Родоначальным элементом клеток крови служит полипотентная стволовая клетка (см. таблицу №2) (колониеобразующая единица в селезенке – КОЕс), способная к разнообразным дифференцировкам и обладающая свойством самоподдержания (пролиферации без видимой дифференцировки) в течение всей жизни индивидуума. В отделе стволовых клеток, число которых в кроветворной ткани менее 1%, осуществляется качественная регуляция кроветворения, т.е. снабжение его всеми видами предшественников, в том числе и лимфоцитарных. Без участия стволовых клеток отделы коммитированных (с выбранным направлением дифференцировки) предшественников, имеющих ограниченное время существования, не способны поддержать постоянно обновляющиеся популяции клеток крови в течении длительного срока. Пролиферация и дифференцировка стволовых клеток происходит только в кроветворной ткани в соседстве со стромальными клетками, создающие для них необходимое микроокружение. В настоящее время нет данных, свидетельствующих о возможности перехода стромальных клеток в стволовые гемопоэтические и поддержании таким образом непрерывного кроветворения. Напротив, показано, что стволовые клетки сами способны к безграничному самоподдержанию и признание этого факта составляет принципиальное отличие всех современных схем кроветворения от предыдущих, допускающих происхождение кроветворных клеток (гемоцитобластов) из стромальных ретикулярных клеток (гемогистобластов). Несмотря на то, что стволовая клетка, видимо, способна проделывать около 100 митозов, ее пролифиративная активность в условиях нормального кроветворения невелика; основная масса стволовых клеток находится вне клеточного цикла и лишь 10-20% их медленно пролиферирует с периодом генерации до 10 дней. Регуляция темпа пролиферации и поддержания числа стволовых клеток обеспечивается близкодействующими механизмами при участии специального индуктора микроокружения, вероятность ухода стволовых клеток в дифференцировку при стабильном кроветворении равняется примерно 50%. Имеющиеся экспериментальные данные показывают, что первый этап дифференцировки стволовых клеток, приводящий к образованию самых ранних предшественников того или иного ряда, не зависит от запроса, частота соответствующих дифференцировок стабильна и, видимо, закреплена генетически.

Таблица 2.Схема гемопоэза (по Воробьеву и И.Л. Черткову)

Источник: http://textarchive.ru/c-1271144-pall.html
Другие записи