Категории

Хронический пиелонефрит обследование

Хронический пиелонефрит и Трускавец

Диагностика пиелонефрита

Хронический пиелонефрит, представляющий собой воспаление почечных лоханок и чашек с переходом на мозговой и корковый слой органа, является одним из самых распространённых заболеваний. Особенно часто страдают от этого недуга молодые женщины. Без лечения он неизбежно заканчивается почечной недостаточностью, которая крайне опасна для жизни. Поэтому своевременная диагностика заболевания имеет большое значение.

Что такое хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит обычно является следствием недолеченной острой его разновидности. Но болезнь и изначально может иметь вялое, малосимптомное течение. Характерна смена периодов затишья и обострений. Во время последних человек так же, как и при остром воспалении почек, жалуется на тупую боль в пояснице, похудение, расстройство функции пищеварения.

Пиелонефрит — микробно-воспалительное заболевание почек с поражением их чашечно-лоханочной системы и тканей самого органа

Так как эта патология имеет множество клинических проявлений и часто проходит в скрытой форме, то вовремя её выявить не всегда получается. Несовершенство диагностики хронического пиелонефрита объясняется несколькими факторами:

  1. Врач поликлиники пытается поставить диагноз этого заболевания, основываясь на единичных, случайных симптомах, между тем вывод нужно делать исходя из результатов нескольких исследований, проведённых многократно. Это возможно только в условиях урологического отделения стационара, оснащённого необходимым диагностическим оборудованием.
  2. Часто медики, к которым обратился больной, не проявляют нужной настороженности и не всегда дают направление к урологу на тщательное дополнительное обследование, ограничиваясь стандартными лабораторными анализами мочи и крови. Не придаётся должного значения анемии, повышенной скорости оседания эритроцитов, не проводятся специальные тесты, например, проба по Нечипоренко. Иными словами, часть больных остаётся просто недостаточно обследованной.
  3. Не уделяется должное внимание отклонениям от нормы в результатах анализов мочи, сдаваемых во время плановых профилактических осмотров. Такого пациента следует направлять на лабораторное исследование несколько раз, и если патология повторится, то его нужно ставить на диспансерный учёт и наблюдать в динамике.

Хронический пиелонефрит диагностируется на основании:

  • опроса пациента;
  • имеющихся клинических симптомов;
  • результатов анализов крови и мочи;
  • инструментальных исследований с помощью специальной аппаратуры.

Видео: воспалительное заболевание почек — пиелонефрит

Симптомы патологии

В стадии активизации процесса клинические симптомы очень сходны с таковыми при острой форме пиелонефрита. Во время ремиссии хроническая болезнь не отличается особыми проявлениями. Чаще всего пациенты жалуются на:

  • частое и дискомфортное испускание мочи (дизурию);
  • гнойно-воспалительные заболевания других органов (тонзиллит, карбункул, артрит);
  • почечные колики;
  • лихорадочные состояния с болью над поясницей;
  • общее недомогание (которое может иметь место при множестве иных патологий).

Специфическими для хронического пиелонефрита симптомами являются:

  • тянущая боль в рёберно-позвоночном углу;
  • положительный симптом Пастернацкого (болезненность в области почек при поколачивании с последующим повышением или появлением в моче эритроцитов);
  • постоянная жажда;
  • обильное мочеиспускание и жжение при нём (дизурические явления);
  • повышение кровяного давления.

Таблица: на что жалуются больные с хронической формой пиелонефрита (частота, %)

Лабораторные анализы

Методы лабораторной диагностики состоят из данных как общего, так и биохимического анализа крови, а также различных исследований мочи. Необходимо учесть, что любые отклонения от нормы среди количественных и качественных показателей этих жидкостей в стадии стихания воспалительного процесса встречаются нечасто и далеко не у всех пациентов.

Иногда в анализах присутствуют всего лишь несколько характерных симптомов пиелонефрита. Однако ни один из них не может быть признан типичным только для этой болезни. Во время ремиссии заболевания лабораторными методами диагностики можно выявить некоторые признаки пиелонефрита только при проведении серии повторных анализов.

При активизации воспаления картина лабораторных исследований, как правило, аналогична таковой при острой форме болезни.

Как меняются результаты анализов крови

Для выявления хронической формы пиелонефрита показательны как общий, так и биохимический анализы крови.

Общий анализ крови

Общий анализ крови (ОАК) прост в проведении и высокоинформативен. Делается он натощак, кровь для него берётся из пальца. В ходе этого исследования определяются стандартные параметры:

  • уровень гемоглобина;
  • СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
  • число лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов;
  • состояние лейкоцитарной формулы.

У всех клеток крови своя задача: эритроциты осуществляют перенос кислорода, лейкоциты поддерживают иммунитет, а тромбоциты принимают участие в свёртывании крови

Лейкоцитарной формулой называется соотношение разных форм лейкоцитов, которое выражено в процентах. Исследование этой величины позволяет точно определить реакцию организма на воспалительный процесс и состояние иммунитета больного.

Процентное соотношение разновидностей лейкоцитов выражается лейкоцитарной формулой

В скрытой, бессимптомной стадии болезни ОАК может показать небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и явления анемии — уменьшение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение скорости оседания последних.

Реакцию на воспаление — увеличение процентного содержания молодых форм нейтрофилов — называют сдвигом лейкоцитарной формулы влево

Таблица: основные показатели ОАК в норме и при воспалении почек

Биохимический анализ крови

Результат биохимического исследования показывает степень зашлакованности организма ядовитыми азотистыми веществами и позволяет охарактеризовать основную функцию почек — фильтрование крови. Этот анализ делается для выяснения содержания в главной биологической жидкости организма следующих компонентов:

  • ионов калия;
  • мочевины;
  • креатинина;
  • С-реактивного белка, который является маркёром имеющегося воспаления.

При выявлении хронического пиелонефрита наиболее важны первые три показателя.

Креатинин и мочевина являются азотсодержащими токсичными продуктами метаболизма белков. Они производятся тканями организма, циркулируют в кровотоке и выводятся наружу с мочой. Их содержание в плазме крови характеризует выделительную способность почек. Зная уровень мочевины и креатинина, можно оценить работоспособность мочевыводящей системы, эффективность кровотока в ней и степень расстройства обмена веществ в организме. Содержание в крови этих химических соединений сильно зависит от пола, возраста и телосложения человека.

Уровень ионов калия может многое рассказать о фильтрующей функции почек. Избыток этого микроэлемента с мочой выводится из организма. Содержание калия в крови у здорового человека не изменяется. Если наблюдается какое-либо отклонение от постоянной величины — значит, фильтрационная способность почек нарушена.

В результатах анализа на биохимию крови при вялотекущем хроническом пиелонефрите может повышаться количество креатинина и мочевины, а также С-реактивного белка и ионов калия.

Таблица: биохимия крови в норме и при пиелонефрите

Анализы мочи

При анализе мочи рассматривается ряд показателей, характеризующих работу почек, и полученные величины сравниваются с нормальными.

Врач должен наблюдать, такая же ли моча у больного, как у здорового, и чем меньше сходство, тем более тяжела болезнь.

Гиппократ (430–377 гг. до н. э.)

Что показывает общий анализ мочи (ОАМ) и как к нему подготовиться

Общий (клинический) анализ мочи — диагностическое исследование первостепенной важности при хроническом пиелонефрите. Он позволяет обнаружить не только основную, но и сопутствующие патологии.

Для ОАМ после тщательного мытья наружных половых органов с мылом собирается в чистую ёмкость срединная порция первой утренней мочи. Если женщина вынуждена сдавать анализ в период месячных, то вход во влагалище нужно закрыть тампоном во избежание попадания крови в собираемый материал. За день до исследования пациенту следует воздержаться от приёма мочегонных препаратов и витаминов, питья большого количества воды. А также не стоит употреблять пищу, которая способна изменить естественный цвет урины:

  • морковь;
  • свёклу;
  • апельсины;
  • томатный сок;
  • арбузы.

Подготовленную мочу надо отнести в лабораторию не позднее чем через час после сбора. Если это невозможно, то допустимо хранить её в холодильнике не дольше суток.

Мочу для анализа нужно приносить в лабораторию в чистой (стерильной) закрытой посуде

Как меняются свойства урины при пиелонефрите

Наличие хронического микробного воспаления в почках в значительной мере влияет на состав и физические свойства урины. В общем анализе мочи видна умеренная лейкоцитурия, микро- или макрогематурия (примесь крови), бактериурия, могут выявляться цилиндры.

Вот показатели, которые реагируют на это заболевание:

  1. Цвет. Нормальной моче присуща жёлтая окраска, обусловленная урохромом — пигментом, образованным из жёлчного билирубина. Цвет урины может варьировать от бледно-соломенного до густо-оранжевого. При хроническом пиелонефрите интенсивность окраски мочи снижается, потому что она становится более жидкой.
  2. Прозрачность. При воспалении почек моча становится мутной из-за множества бактерий и лейкоцитов. Иногда возможен соляной осадок. В норме моча должна быть прозрачной, допускается лишь лёгкое помутнение от присутствия незначительного количества слизи.
  3. Плотность. Величина показывает количество растворённых в урине химических соединений. При снижении концентрирующей функции почек плотность мочи уменьшается, она становится совсем жидкой. Это состояние характерно для хронического пиелонефрита. Такое явление в медицине носит название гипостенурия, а полная неспособность почек концентрировать мочу — изостенурия. Нужно помнить, что большое количество воды, выпитое накануне анализа, тоже может снизить этот показатель. Для более тщательного исследования плотности урины проводят пробу по методу Зимницкого: измеряют объём и удельный вес мочи в восьми трёхчасовых порциях, собранных в течение суток.
  4. Белок. У здорового человека он выделяется в количестве до 30 мг в сутки и в моче практически не выявляется (лишь следы). Увеличение этого числа до 300 мг за 24 часа называется микроальбуминурией, а больше 300 мг — протеинурией. Заметное присутствие белка в моче часто наблюдается при всех формах пиелонефрита, но может иметь место и у здорового человека после перенесённого переохлаждения, перегрева или от непосильной физической нагрузки. При такой протеинурии белок быстро уходит, как только устраняется раздражающий фактор. При воспалении в мочевой системе он остаётся в урине длительное время.
  5. Нитриты. Эти соединения образуются в моче под воздействием бактерий при употреблении пациентом растительной пищи. Обнаружение нитритов в урине говорит о воспалительном процессе в почках, вызванном упомянутыми микроорганизмами.
  6. Гемоглобин. Это белок, который содержит железо и находится в эритроцитах, призванных транспортировать кислород. Появляется в урине он только после разрушения красных кровяных телец и у здорового человека в этой жидкости не наблюдается. Гемоглобинурия (гемоглобин в моче) отмечается при хроническом пиелонефрите.
  7. Показатель рН. Он выражает кислотность среды, определяемую в виде степени концентрации водородных ионов. У мочи в норме рН колеблется в пределах 4,5–6,5 единиц. Состояние, возникающее при увеличении этого показателя свыше 6,5, называется алкалиурией, а при уменьшении его до 4,0 и ниже — ацидурией. При хронических патологиях выделительных органов наблюдается рН мочи выше 6,5 единиц.

Гемоглобин попадает в мочу только при разрушении эритроцитов, вызванном воспалительным процессом

Таблица: показатели ОАМ в норме и при обострении хронического пиелонефрита

Специальные лабораторные исследования

Исследование утренней мочи (ОАМ) является ориентировочным, поскольку не даёт полной информации. Для уточнения данных о количестве и качестве включённых в неё элементов учёными разработаны несколько методов.

Количественный анализ

Самый распространённый способ количественного анализа — подсчёт клеточных телец осадка урины с пересчётом на единицу её объёма (по методу Нечипоренко) или за определённый промежуток времени (по Амбурже, Каковскому-Аддису):

  • При исследовании методом Каковского-Аддиса подсчитываются лейкоциты, эритроциты и цилиндры в суточной моче и за половину суток. Самым точным является исследование урины, собранной за 24 часа.
  • В случае анализа мочи по Амбурже число элементов определяют в трёхчасовом её объёме. При расчётах получают количество клеток, выделенных почками с уриной за 1 минуту.
  • Метод Нечипоренко не предполагает сбор мочи за определённый промежуток времени, при нём исследуют осадок обычно выделенной урины. Это облегчает исполнение пробы. Для анализа целесообразно брать среднюю порцию мочи, чтобы избежать примеси клеточных элементов из уретры. Этот метод обнаруживает преобладание лейкоцитов, что является отличительным признаком пиелонефрита при дифференцировке его от гломерулонефрита. При гломерулонефрите, наоборот, численность эритроцитов выше, чем лейкоцитов.

Таблица: верхний предел нормы клеточных элементов в моче

Определение клеток Штернгеймера-Мальбина и активных лейкоцитов

Моча может характеризоваться как количественно, так и качественно — по составу лейкоцитов. Ко второму методу принадлежит определение клеток Штернгеймера-Мальбина, а также активных телец.

Клетки Штернгеймера-Мальбина представляют собой лейкоциты, видоизменённые в условиях снижения концентрации мочи вследствие поступления воды в клетку. Они крупнее, чем обычные белые тельца. Их подсчитывают под микроскопом с помощью специального химического раствора, при взаимодействии с которым они меняют свой цвет. При хроническом пиелонефрите эти клетки составляют около 45% всех лейкоцитов, выявленных в моче. Однако они могут присутствовать во влагалищных выделениях или в секрете предстательной железы у здоровых людей. На активное воспаление в почках указывает наличие более чем 25% клеток Штернгеймера-Мальбина в моче.

Метод выявления активных лейкоцитов базируется на создании низкого давления в исследуемом материале. При этом неактивные тельца становятся бледно-голубыми, а активные не изменяют цвет. Их обнаруживают у 75–80% больных хроническим пиелонефритом. Смена давления в моче может влиять на форму лейкоцитов, вследствие чего образуются так называемые паукообразные элементы. Наличие этих телец для диагностики хронического пиелонефрита имеет большее значение, чем клеток Штернгеймера-Мальбина.

Активные лейкоциты и клетки Штернгеймера-Мальбина — это «живые» нейтрофилы, попадающие в мочу из воспалённой почки

Бактериологическое исследование

У здоровых людей моча стерильна. Наличие в ней бактерий называется бактериурией. Последняя является маркёром заболевания мочевой системы. Бактериологический посев позволяет установить вид возбудителя воспаления и чувствительность его к лекарственным средствам, что даёт возможность назначения целенаправленного лечения. Метод предполагает высевание и выращивание бактерий в условиях лаборатории на специальных питательных средах, после чего изучаются свойства обнаруженных микроорганизмов. Для этого используются чашки Петри и стандартные бумажные диски, пропитанные антибиотиками.

Однако бактериурия не является главным признаком хронического пиелонефрита. Этого симптома недостаточно для постановки такого диагноза, поскольку он может быть и при воспалениях других мочевых органов (цистит, уретрит и пр.). Но и его отсутствие не исключает наличие воспаления почек, особенно если бактериологическое исследование проводится во время или непосредственно после курса антибиотиков.

При подозрении на скрытую форму хронического пиелонефрита этот анализ впервые проводят до использования антибактериальных средств, затем спустя неделю от начала терапии и после окончания последней.

Колонии бактерий вырастают на питательной среде при благоприятных для них условиях

Таблица: характерные диагностические признаки хронического пиелонефрита в зависимости от его формы

Инструментальные исследования

При диагностике хронического пиелонефрита самыми популярными методами являются:

  • УЗИ;
  • МРТ;
  • рентгенологическое исследование;
  • почечная ангиография.

Такие исследования, как катетеризация мочеточников, цистоскопия, хромоцистоскопия и биопсия почки, применяются очень редко и по строгим показаниям, в случае недостаточной информативности всех вышеперечисленных методов.

УЗИ как метод диагностики хронического пиелонефрита

Во время УЗИ изображение на экране получается при помощи ультразвуковых волн, отражаемых и поглощаемых внутренними органами. При хронической форме пиелонефрита прослеживается уменьшение почки на поражённой стороне (сморщивание), уплотнение и деформация лоханок и чашек, увеличение их объёма относительно паренхимы и неоднородность последней.

Пиелонефрит на УЗИ-картине характеризуется расширением лоханок и чашек почки, неровностью их контуров

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

В принципе МРТ лежит свойство водородных атомов, находящихся абсолютно во всех тканях тела, вызывать электромагнитный импульс при воздействии радиоволн и магнитного поля. Его принимает особый датчик, преобразовывает с помощью математической обработки и выводит готовое изображение на дисплей прибора.

МРТ применяется для изучения кист и новообразований почек, а также близлежащих тканей и кровеносных сосудов. Например, с помощью этого метода можно обнаружить паранефрит — воспаление околопочечной ткани, являющееся осложнением хронического пиелонефрита.

Рентгенологическое исследование

При хроническом воспалении в почках существует три разновидности их исследования с помощью рентгеновских лучей.

Обзорная рентгенография

При обзорной простой рентгенографии делается снимок брюшной полости в месте проекции почек. На полученном фото эти органы видны лишь у 65% больных. Простой рентген помогает обнаружить:

  • камни (инородные тела) в почках;
  • патологии строения органов;
  • наличие почки лишь с одной стороны.

При хроническом воспалении почек на снимке видно, что размеры одной или сразу двух почек значительно меньше нормы. Иногда наблюдается уплотнение тени, вертикальное расположение и неровность очертаний поражённого органа. Однако метод простого рентгена недостаточно информативен при диагностике этого заболевания, поэтому чаще применяются более усовершенствованные способы.

Экскреторная урография

Принцип экскреторной урографии заключается в свойстве почек накапливать и выводить с мочой йодистый контраст, который предварительно вводится в вену. Этот метод, используемый при хроническом воспалительном процессе, кроме размеров и контуров почек, выявляет:

  • снижение функциональности поражённого органа;
  • расширение почечных чашек, а иногда и лоханок.

При длительном течении хронического пиелонефрита наблюдается деформация чашек: они далеко отстоят друг от друга, принимают круглую или грибоподобную форму, сосочки почек сглажены.

Урографические признаки хронического пиелонефрита: почечные чашки закруглены, концы их имеют грибовидную форму

КТ (компьютерная томография)

Томографическое исследование подразумевает регистрацию рентгеновского излучения высокочувствительными датчиками, улавливающими малейшие различия в поглощении лучей всеми органами тела. Далее информация проходит обработку компьютером и отображается в виде картинки на экране.

Так выглядит изображение почек и близлежащих органов в поперечном срезе, полученное при компьютерной томографии

С помощью этой методики можно получить представление о морфологии почек и мочеточников, о состоянии их сосудов, а также выявить:

  • новообразования;
  • инородные тела;
  • врождённые аномалии строения почек;
  • нарывы;
  • кисты;
  • гидронефроз;
  • патологии соседних внутрибрюшных органов.

Изобретатели метода КТ Аллан Кормак и Годфри Хаунсфилд были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1979 г.

Почечная ангиография

Важные для постановки диагноза сведения даёт ангиография (исследование сосудов) почек. При хронической форме пиелонефрита существуют 3 стадии сосудистых изменений:

  • Первая стадия. Уменьшение численности мелких сосудов, исходящих из артерий, почти до полного их исчезновения. Большие ответвления укорочены, конусообразно заужены к периферии, практически не имеют отростков и похожи на «обгорелое дерево».
  • Вторая стадия. Те же признаки, что и на предыдущем этапе, плюс уменьшение почки в размерах.
  • Третья стадия. Почка полностью сморщена, её крупные сосуды на всей протяжённости сильно сужены, деформированы, их число значительно уменьшено по сравнению с нормой.

Фотогалерея: стадии сосудистых изменений на ангиограммах почек с хроническим пиелонефритом

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза хронического пиелонефрита перед врачом стоит задача дифференцировки его с такими заболеваниями:

  • Гипертония. Эта патология типична для людей возрастной группы от 50 лет и старше. Она протекает с частыми гипертоническими кризами и характеризуется более ярко выраженным склерозом кровеносных сосудов. При данном заболевании нет заметного уменьшения плотности мочи, лейкоцитурии, бактериурии — то есть тех отклонений от нормы в результатах анализов, которые наблюдаются при вялотекущем пиелонефрите. Рентгенологические исследования тоже не показывают присущие воспалению почек изменения.
  • Диабетический гломерулосклероз. У пациента присутствуют симптомы сахарного диабета и прочие признаки распространённого поражения сосудов — диабетической ангиопатии.
  • Хронический гломерулонефрит. В отличие от хронического пиелонефрита, для мочи при нём характерно повышенное количество эритроцитов и абсолютное отсутствие активных лейкоцитов.
  • Амилоидоз почек — заболевание обмена веществ, приводящее к скоплению в тканях специфического вещества амилоида, чужеродного для здорового организма. Эту патологию отличают от хронического пиелонефрита по результатам рентгенологической экскреторной урографии. В моче пациента с амилоидозом обнаруживаются лишь единичные клеточные элементы (цилиндры, лейкоциты и эритроциты), отсутствует бактериурия. Характерно наличие очагов хронического воспаления не в почках, а в других местах организма.

Один из диагнозов обратившегося за помощью больного может звучать следующим образом: хронический двусторонний пиелонефрит, рецидивирующий пиелонефрит, фаза обострения пиелонефрита, хроническая почечная недостаточность (ХПН), интермиттирующая стадия ХПН, артериальная гипертензия.

Видео: как определить пиелонефрит

Диагностика хронического пиелонефрита представляет собой довольно трудную задачу. Заключение можно делать только при тщательном изучении результатов всех исследований, проведённых неоднократно. Правильный и своевременный диагноз даёт человеку шанс победить болезнь и вернуться к полноценной жизни.

Почечная ангиограмма при хроническом пиелонефрите первой стадии: уменьшено количество мелких веток артерий; крупные артерии короткие и суженные — симптом обгорелого дерева
Аортограмма при хроническом пиелонефрите второй стадии: диффузные сужения артериального дерева почек с уменьшением их размеров
Аортограмма при хроническом пиелонефрите третьей стадии: а — правая почечная артерия отдалена, диаметр её уменьшен, мелкие артерии не определяются; б — правая почка уменьшена, контуры её неровные, накопление рентгеноконтрастного вещества резко снижено
Тема анатомии, физиологии и здоровья человека интересна, любима и хорошо изучена мною с детства. В своих работах использую информацию из медицинской литературы, написанной профессорами. Имею за плечами собственный большой опыт лечения и ухода за больными.
Оцените статью:

(0 голосов, среднее: 0 из 5)

Поделитесь с друзьями!
Источник: http://sovdok.ru/bolezni-pochek/hronicheskiy-pielonefrit-diagnostika.html

Хронический пиелонефрит: как не ошибиться в диагнозе

Хронический пиелонефрит: его виды и лечение

Хронический пиелонефрит нередко развивается после перенесённой острой формы этой болезни. До поры до времени человек не подозревает о наличии патологии, и лишь случайный анализ способен «намекнуть» о скрытой проблеме в мочевыделительной системе. Или болезнь, протекающая годами в латентной форме, проявится внезапно грозными осложнениями. Этот негативный сценарий проще предупредить, чем в дальнейшем устранять его последствия.

Характеристика хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит — воспалительное заболевание интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почки, для которого характерно длительное вялое течение часто в скрытой (латентной) форме с периодическими обострениями. Когда недуг поражает прежде полностью здоровую почку, без предшествующих органических нарушений, то его называют первичным или неосложнённым. Если патология развивается в изначально неблагоприятных условиях — присутствуют какие-либо нарушения в почках или мочевых путях — тогда пиелонефрит считают вторичным и обструктивным, другими словами, осложнённым.

Хронический пиелонефрит довольно распространён. Результаты патологоанатомических вскрытий говорят о том, что признаки заболевания были установлены в 6–18% случаев.

Почка располагается на задней стенке брюшной полости позади брюшины

Воспаление может возникнуть только в одной почке — односторонний вариант встречается чаще — или сразу в обеих, тогда оно называется двухсторонним. Кроме того, процесс может быть очаговым, когда присутствуют множественные очаги. Инфекция имеет два основных пути распространения:

  • гематогенный — заражение происходит через кровоток, когда патогенные микроорганизмы «курсируют» в крови пациента, попадая туда из любого гнойного очага воспаления в организме. Благоприятным условием для развития болезни являются уже имеющиеся патологии в тканях почки, такие как нефрит, нарушение крово- и лимфооттока из паренхимы и других структур органа;
  • уриногенный, или восходящий — когда заражаются сначала нижние мочевые пути (мочевой пузырь), а затем инфекция по стенке мочеточника попадает непосредственно в почечную ткань (этот вариант более характерен для женщин разного возраста из-за короткого мочевого канала и частых циститов). Инфицированию способствует наличие так называемого пузырно-мочеточникового рефлюкса — это нарушение оттока мочи, выраженное в забросе её в обратном направлении из пузыря в мочеточники.

Основные пути проникновения инфекции в почку — гематогенный и уриногенный

Возбудитель может попасть в почку из разнообразных первичных очагов, кроме цистита, это вполне может быть:

  • кариес;

    Запущенный кариозный зуб — источник инфекции в организме

  • фурункулёз;
  • воспаление жёлчного пузыря и протоков;
  • мастит;
  • остеомиелит и др.

Особенности заболевания у разных групп пациентов

Протекание болезни у разных групп пациентов имеет свои отличительные черты:

  1. У детей. Клинические проявления патологии у новорождённых, малышей раннего возраста и дошкольников сходны с картиной инфекционного заболевания (интоксикация, боли). Для детского пиелонефрита характерна бактериурия, лейкоцитурия наряду с нарушением почечных функций. Основной фактор риска — врождённая или приобретённая уропатия, состояние когда нарушается нормальное движение и отток мочи. Распространёнными возбудителями являются: кишечная или синегнойная палочка, протей. Длительное течение болезни может вызвать аллергические проявления и аутоиммунные реакции у детей старше 10 лет.
  2. У пожилых. Возникновению хронического пиелонефрита способствуют общие возрастные изменения организма, накопленные хронические заболевания, снижение с годами иммунного статуса. Спровоцировать инфицирование может также старческое недержание мочи или кала, длительный постельный режим из-за различных травм или патологий.
  3. У беременных. Женщины, вынашивающие ребёнка или недавно родившие, находятся в группе риска. Этому способствует гормональная перестройка, физическое воздействие увеличившейся матки, смещение органов и временное снижение иммунитета. Хронический пиелонефрит может стать причиной осложнений в родах, самопроизвольного выкидыша и необходимости досрочного прерывания беременности. Сложность его лечения обусловлена возможным негативным влиянием антибиотиков на плод (далеко не все антибактериальные препараты разрешены к применению у будущих мам).

    Гестационный пиелонефрит — инфекционно-воспалительный процесс в почках во время беременности

  4. У больных сахарным диабетом. По статистике, пиелонефрит развивается у примерно 27% людей, страдающих этим эндокринным заболеванием, и может вызывать ряд характерных осложнений. При декомпенсированном сахарном диабете патология часто осложняется некрозом почечных сосочков. Повышенный уровень глюкозы в крови ведёт к развитию инфекций в мочеполовой системе. Ведь сахар — подходящая питательная среда для размножения патогенных микроорганизмов. Нейропатия мочевого пузыря, нередко присущая диабетикам, приводит к нарастающему застою мочи. В результате хронической гипергликемии страдает иммунная система, которая функционирует со значительными нарушениями и вовремя не реагирует на инфекции.
  5. У больных гломерулонефритом — аутоиммунное воспаление как результат инфекции, находящейся в миндалинах при хроническом тонзиллите или кариозных зубах. Токсины, вырабатываемые стрептококками, провоцируют иммунную реакцию в виде белковых комплексов, уничтожающих собственные здоровые клетки почек. Дополнительное бактериальное инфицирование органа при пиелонефрите — вдвойне опасный патологический процесс.
  6. После трансплантации почки. Пиелонефрит пересаженного органа довольно распространён и развивается почти у половины реципиентов, что связано с гиповитаминозом и подавлением естественной защитной реакции организма иммунодепрессантами для приживления трансплантата. Способствуют развитию патологии температурные, гипоксические и ишемические повреждения, возникшие при хранении, транспортировке и пересадке почки. Не последнюю роль играет наличие инфекции у пациента.
  7. У лиц с одной почкой. Пиелонефрит единственной почки часто протекает с более выраженной симптоматикой, отличается быстрым прогрессированием негативных процессов.

Хронический пиелонефрит: видео

Причины заболевания

Наиболее распространёнными возбудителями пиелонефрита являются:

  • кишечная палочка;
  • синегнойная палочка;
  • протей;
  • стафилококк;
  • энтерококк и стрептококк (реже).

Хронический пиелонефрит вызван исключительно кишечной палочкой в 25%, смешанной флорой — в 69%, только коккамми — в 5% случаев.

Нередко инфекцию вызывает смешанная флора (кишечная палочка, стафилококк, протей и др.). Кроме того, под влиянием хаотического приёма антибактериальных препаратов возбудители начинают видоизменяться и принимают необычные формы, приобретая новые биологические свойства. Микроорганизмы утрачивают свою оболочку, становясь неуязвимыми перед антибиотиками. Одновременно они теряют способность к инфицированию, но не прекращают свою жизнедеятельность, а находятся в организме, иногда размножаясь, поддерживая вялотекущий воспалительный процесс. Некоторые из бактерий так называемой L-формы могут со временем восстанавливать полностью или частично утерянную оболочку, что вызывает рецидив болезни.

Во многом хронический пиелонефрит обусловлен иммунопатологическими процессами. Так, прогрессирование болезни провоцируют бактериальные антигены, которые остаются в паренхиме после гибели микробов.

Помимо локальных факторов, в развитии хронической инфекции играет роль общий упадок защитных сил организма, вызванный в том числе:

  • нарушением клеточного питания;
  • недостаточным поступлением витаминов и микроэлементов (в частности, калия) с пищей;
  • сбоями нейрогуморальной регуляции;
  • заболеваниями обмена веществ: сахарным диабетом, подагрой;
  • болезнями печени и сосудов;
  • нефрокальцинозом, возникающим из-за врождённой или приобретённой патологии кальциевого обмена;
  • не связанными с почками очагами воспаления (тонзиллит, энтерит);

    Хронический тонзиллит — постоянный источник инфекции во рту

  • частым приёмом обезболивающих лекарств (Фенацетина и т. п.);
  • инфекциями мочеполовых путей.

В 9 из 10 случаев инфекционное воспаление почек вызвано кишечной палочкой, проникающей в мочевые пути через мочеиспускательный канал, соседствующий с прямой кишкой.

Основными факторами риска заболевания хроническим пиелонефритом у детей являются:

  • уропатии — чаще врождённые анатомические препятствия для нормального оттока мочи;
  • неправильное развитие активной ткани (паренхимы) почки;
  • функциональные изменения в почках, вызванные медикаментами или проблемами обмена веществ;
  • мочевые рефлюксы;

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи из нижнего отдела мочевых путей в верхние

  • иммунные нарушения;
  • нефроптоз (опущение почки);
  • цистит.

Клиническая картина

Для хронического пиелонефрита в стадии неполной ремиссии характерен скрытый воспалительный процесс в соединительной ткани без проявления конкретных симптомов до определённого времени.

В латентной фазе воспаление можно обнаружить лишь случайно во время сдачи анализов на плановом осмотре. Количество лейкоцитов будет незначительно превышать норму: примерно от 6*103 до 15*103 на 1 мл. Эпизодически может беспокоить болезненное мочеиспускание, повышенная утомляемость.

Болезненное мочеиспускание и дискомфорт в пояснице — симптомы возможной инфекции в почках

Для обострения хронического пиелонефрита характерны такие признаки:

  • лёгкое общее недомогание;
  • снижение работоспособности;
  • плохой аппетит;
  • дискомфорт и болезненность в пояснице;
  • сонливость и головная боль;
  • ощущение озноба, особенно к вечеру;
  • субфебрильная температура;
  • лейкоцитурия, нейтрофилы, или белые лейкоциты (из воспалённой почечной паренхимы) в моче.

В дальнейшем эти симптомы, в разных сочетаниях, нарастают. К ним присоединяются следующие:

  • ощущение сухости во рту, жажда;
  • частое или нарушенное мочеиспускание;
  • бледность и сухость кожи, зуд;
  • анемия и одышка;
  • повышение артериального давления (особенно нижнего значения, до 110 ед.).

Симптомы перехода в острую фазу будут такими:

  • учащённое опорожнение мочевого пузыря с неприятными ощущениями;
  • мутная моча, вкрапления крови в ней;
  • болезненность от прикосновений в области поясницы со стороны поражённого органа;
  • жар и озноб.

Вся симптоматика хронического пиелонефрита исчезает в стадии полной ремиссии. Её длительность зависит от множества факторов, предсказать которые невозможно.

Диагностика хронического пиелонефрита

Приём у нефролога или уролога начнётся с опроса пациента на предмет перенесённых им ранее, в том числе в детстве, заболеваний мочевыводящей системы, врождённых патологий.

Положительный симптом Пастернацкого означает, что в почках проходит воспаление

У рожавших женщин врач выясняет, отмечались ли проблемы с мочевым пузырём или почками во время вынашивания малыша, не присоединялась ли инфекция после родов. У мужчин — имели ли место травмы нижних отделов позвоночника (провоцируют «вялый» мочевой пузырь и рефлюксы), инфекции нижних отделов мочеполовых путей.

Важными моментами является наличие в анамнезе пациента диагнозов, связанных с риском почечного воспаления:

  • конкрементов в почках;
  • гиперплазии предстательной железы (у мужчин);
  • хронического воспаления мочевого пузыря (у женщин);
  • опущения почки;
  • аномалий развития мочевых путей;
  • сопутствующих заболеваний, связанных с обменом веществ: подагры, сахарного диабета.

Подробная история болезни даёт немало важной информации, но для постановки диагноза необходимо также сдать анализы крови, мочи и провести инструментальную диагностику. Несколько несложных тестов, которые выполнит врач, дополнят клиническую картину. Это, например, постукивание ребром ладони в области почек. Если оно болезненно — почки воспалены.

Анализы

Повышенное число лейкоцитов в моче — один из признаков, указывающих на вялотекущую инфекцию. Но в случае с длительно протекающим пиелонефритом стандартный анализ мочи малоинформативен. Он не учитывает важные данные: размеры капли, количество материала, взятого для исследования, а также различия в его составе в разное время суток.

В половине случаев латентного протекания пиелонефрита при обычном анализе мочи не удаётся обнаружить лейкоцитурию.

Существуют количественные методы, благодаря им можно достоверно выявить скрытый воспалительный процесс, на который указывает повышенное содержание лейкоцитов в моче. Это следующие способы дифференцированной диагностики:

  • проба Каковского-Аддиса — сбор мочи, выделенной за сутки, с последующим подсчётом лейкоцитов в осадке. Метод признают наиболее достоверным, так как биоматериал собирается на протяжении определённого времени. Чтобы исключить искажение результатов, для сбора мочи нужно приготовить 2 ёмкости — для первой и второй порции. Начальная струя мочи содержит повышенное количество лейкоцитов, ведь она смывает собой содержимое мочеиспускательного канала. При этом количество первой порции также необходимо учитывать. Вторая порция укажет на лейкоцитурию, происходящую из почек или мочевого пузыря;

    По методу Каковского-Аддиса сбор мочи производят в 2 ёмкости

  • метод Амбурже — согласно ему, пациент принимает днём ограниченное количество жидкости (ночью пить и вовсе запрещается). Первая утренняя моча не учитывается. Анализируют ту порцию, которая следует через 3 часа после первого утреннего опорожнения мочевого пузыря. В задачу лаборанта входит определение количества лейкоцитов в объёме мочи, выделенном за 1 минуту;
  • метод Де Альмейда-Нечипоренко — заключается в сборе средней струи утренней мочи после проведения тщательной личной гигиены. Не учитываются первая и последняя порции. Определяется число лейкоцитов в 1 мл мочи;
  • метод Стенсфилда-Вебба — число лейкоцитов в 1 мм3 нецентрифугированной мочи. Как правило, мочу предварительно помещают в центрифугу, а исследованию подлежит полученный осадок. Изобретатели этого метода решили отказаться от испарения жидкости, а проводить анализ материала в первоначальном его виде. Обычно исследуют разовую, трёхчасовую или суточную порцию.

В норме моча содержит: лейкоцитов — до 2000 ед. в 1 мл, эритроцитов — до 1000 ед. в 1 мл, белковых цилиндров — до 20 в 1 мл.

Имеют значение для диагностики и такие показатели, как:

  • уменьшение насыщения мочи осмотически активными элементами;
  • снижение показателей клиренса эндогенного креатинина.

Осмотически активные элементы способны связывать молекулы воды и выводить их из клеток. Это ионы калия и натрия. Кстати, именно посредством натрия и выводится лишняя вода из организма — один ион соединяет до трёхста молекул воды. Таким образом, уменьшение осмотической концентрации говорит о снижении прямой функции почек — избавляться от излишней жидкости.

Клиренс эндогенного креатинина — тест на выделительную способность почек по результатам исследования крови и мочи. Показатель нормы варьируется в зависимости от пола и возраста.

Инструментальные методы исследования

Для диагностики пользуются рентгенологическими методами. Наиболее содержательный — компьютерная томография. Более доступный и классический — рентгенография.

КТ почек позволяет получить трёхмерное изображение структуры органа

Эти методы дают возможность определить:

  • величину и очертания почек;
  • движение контрастного вещества;
  • повреждения чашечно-лоханочной конструкции;
  • снижение ренально-кортикального индекса (означает уменьшение или сморщивание почки);
  • симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы в её крайних точках сравнительно с серединой, что свидетельствует о постепенной гибели функционально активных клеток почки;
  • сосудистые изменения;
  • асимметричность патологического процесса в почках;
  • рубцы, замена рабочих клеток соединительной тканью (на более поздних стадиях).

Проще говоря, травмированная, ввиду длительного течения хронического пиелонефрита, почка, медленно ссыхаясь, уменьшается в размерах, о чём свидетельствует повышенная плотность тени и расположенная вертикально её ось.

Методы лечения

В целом лечение предполагает такие шаги:

  • воздействие на причины, из-за которых затруднено продвижение мочи или венозное кровообращение в почке (санация источников инфекции в организме);
  • применение антибиотиков согласно антибиотикограмме;
  • стабилизация иммунитета.

Медикаментозная терапия

Антибиотики и сульфаниламидные препараты должны быть подобраны с учётом чувствительности к преобладающей в мочевыделительной системе микрофлоре. Пока ожидают результаты антибиотикограммы, можно использовать лекарства широкого спектра.

Терапия хронической формы довольно продолжительная. Первый курс лечения длится 1–2 месяца. Целью является постепенное подавление инфекции, пока процесс не осложнился рубцеванием. Ведь рубцы являются, по сути, бесполезными тканями, которые замещают функционально активные участки. Нефротоксичность назначаемых препаратов контролируется их дозировкой. Целесообразно подбирать антибиотики с минимальным токсичным воздействием на почки:

  • Амоксиклав;

    Амоксиклав — антибиотик, который можно применять у беременных и детей

  • Гентамицин;
  • Левомицетин;
  • Эритромицин;
  • Цепорин.

Антисептики:

  • Нитроксолин;
  • 5-НОК;

    5-НОК обладают широким противомикробным спектром действия

  • Невиграмон.

Во время терапии проводится постоянный мониторинг содержания в крови и моче действующих лекарственных веществ. Если отмечают снижение иммунных реакций — применяют иммуностимуляторы.

  • Тактивин;
  • Уро-Ваксом;

    Уро-Ваксом — препарат для комбинированного лечения и профилактики рецидивов хронической инфекции мочевого тракта

  • Продигиозан;
  • Тималин.

Лечение антибиотиками продолжают, даже когда достигнута ремиссия, но уже небольшими прерывистыми курсами. Сроки терапии зависят от проявления признаков латентного воспаления. Для стимуляции иммунитета используют также аутовакцину из микробной культуры, выделенную при посеве мочи.

Основные препараты терапии хронического пиелонефрита: таблица

Хирургическое вмешательство

Антибиотики не будут эффективны до тех пор, пока не восстановится нормальный пассаж мочи. Операция потребуется, когда есть механическая преграда её оттоку. В зависимости от особенностей диагноза, выполняются следующие виды вмешательств:

  • изъятие камней из почек и мочевых путей;

    Камень в почке может препятствовать нормальному оттоку мочи

  • нефропексия — фиксация почки к забрюшинным тканям при её опущении. Необходима при ослаблении связочного аппарата органа;
  • пластическая коррекция лоханки, мочеточника или мочеиспускательного канала.

Успешное проведение операции может благополучно ввести пациента в стойкую ремиссию. А необходимость в длительной антибактериальной терапии отпадёт сама.

Хирургию проводят как из открытого доступа, так и с помощью лапароскопии — малотравматичная операция, производится через 4 небольших прокола передней брюшной стенки. Используют специальный прибор лапароскоп, состоящий из инструментов для манипуляций, миниатюрной камеры и экрана, на который выводится изображение происходящего внутри брюшной полости.

Другие эффективные методы

В комплекс терапии полезно включать и дополнительные меры, особенно актуальны они будут в перерывах между курсами антибиотиков. К ним относят:

  • мочегонные и почечные сборы трав на основе листьев толокнянки — обладают одновременно диуретическим и антисептическим действием. Подобным эффектом обладают такие растения: кукурузные рыльца, чёрная смородина, семена льна, полевой хвощ, можжевельник, шиповник, земляника (листья и плоды);
  • клюквенный морс — необходимо выпивать 0, 5–1 л в день;

    Клюква — ценнейшая ягода с мощным бактерицидным действием

  • Метионин — незаменимая аминокислота, участвует в синтезе ряда важнейших биологических веществ, в т. ч. и креатина. Помогает обезвреживать токсические соединения.

Под влиянием употребления клюквенного напитка и Метионина в печени растёт синтез бензоиламиноэтановой кис­лоты. В моче она действует как бактериостатик, борясь с возбудителем пиелонефрита. Эффективность лечения повышается, если пациент соблюдает диету, исключающую острые блюда и консерванты. Очень важно пить много чистой воды.

Находящимся в ремиссии пациентам показано лечение в санаториях, например, в Железноводске. Больному требуется достаточно отдыхать, принимать слабоминерализированные воды, рационально питаться. Показаны бальнеологические процедуры.

Прогноз

Прогноз у взрослых и детей обычно благоприятный при условии, когда лечение проводится в необходимые сроки и корректно. Устойчивая ремиссия достигается в половине случаев болезни. Ситуация обостряется, если успели возникнуть анатомические или функциональные метаморфозы в почке: появились рубцы паренхимы, орган уменьшился в размере и т. д. Итог заболевания основан на его длительности, стадии воспаления и частоте инфекционных атак.

Внешний вид здоровой и больной почки сильно отличается

Грозными осложнениями нелеченного хронического пиелонефрита являются:

  • почечная артериальная гипертензия;
  • хроническая почечная недостаточность.

Хронический пиелонефрит подразумевает повторяющуюся инфекцию почек и может привести к серьёзным нарушениям их функции, особенно в условиях частичной закупорки оттока мочи. В тяжёлых случаях существует опасность периферического абсцесса (инфекции вокруг почек) и / или пионефроза — омертвения вследствие гнойно-деструктивных процессов.

Профилактика

Профилактические меры заключаются в таких действиях, как:

  • своевременное пролечивание острого пиелонефрита;
  • регулярная диспансеризация, контроль основных показателей крови и мочи;
  • терапия цистита, простатита, эпидидимита до полного выздоровления;
  • устранение внепочечных очагов инфекции в организме (санация полости рта, носоглотки и др.);
  • хирургическое извлечение камней (если необходимо);
  • контроль наличия патогенных бактерий в моче беременных;
  • проведение катетеризации мочевых путей только в случаях острой необходимости. Процедура часто провоцирует заражение и вызывает обострение существующей инфекции.

Питьё достаточного количества чистой воды — тоже профилактика пиелонефрита

Не последнюю роль в профилактике играет поддержание личной гигиены, потребление необходимого количества витаминов и микроэлементов с пищей, налаженный питьевой режим. Антибактериальная терапия должна проводиться в объёме и в сроки, оговорённые с врачом. Антибиотики важно применять только те, на которые реагирует флора мочи конкретного пациента.

Хронический пиелонефрит — враг, который действует исподтишка, разлаживая почечную функцию и разрушая орган физически. Чтобы не стать жертвой протекающего годами скрытого патологического процесса, важно вовремя пройти диагностику в случае подозрений на воспаление в мочевыводящей системе. Если хроническая инфекция подтверждена, следует запастись терпением и строго выполнять предписания нефролога.

Оцените статью:

(0 голосов, среднее: 0 из 5)

Поделитесь с друзьями!
Источник: http://med-atlas.ru/vnutrennie-organy/pielonefrit-hronicheskiy-simptomyi-i-lechenie.html

Диагностика хронического пиелонефрита

В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить, имелись ли у больных в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов атаки острого пиелонефрита или острого цистита. У мужчин особое внимание необходимо уделить перенесенным травмам позвоночника, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и воспалительным заболеваниям мочеполовых органов. 

Необходимо также выявлять факторы, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита, такие, как аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет, аденома предстательной железы и др. 

Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют лабораторные, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования. 

Лейкоцитурия является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи малопригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе воспаления. Неточность общего анализа заключается в том, что при нем строго не учитывают количество надосадочной мочи, остающейся после центрифугирования, размеры капли, взятой для исследования, и покровного стекла. 

Почти у половины больных с латентной фазой хронического пиелонефрита лейкоцитурию при общем анализе мочи не обнаруживают. Вследствие этого при подозрении на наличие хронического пиелонефрита показано выявление лейкоцитурии с помощью методов Каковского—Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), Альмейды—Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенсфилда-Вебба (количество лейкоцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи). 

Из перечисленных выше наиболее точным является метод Каковского—Аддиса, так как мочу для исследования собирают в течение большого промежутка времени. Однако, чтобы избежать при этом ложноположительных результатов, мочу следует собирать в две емкости: в одну собирают первые порции мочи (по 30-40 мл при каждом мочеиспускании), а в другую — остальную мочу. Поскольку первая порция содержит большое количество лейкоцитов за счет смыва из мочеиспускательного канала, ее используют лишь для учета общего количества выделенной мочи. Исследование мочи из второй емкости позволяет определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного происхождения. 

Если врач предполагает наличие у больного хронического пиелонефрита в фазе ремиссии, применяют провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Введение преднизолона или пирогенала провоцирует у больного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления. Появление лейкоцитурии после введения преднизолона или пирогенала свидетельствует о наличии хронического пиелонефрита. Данный тест становится особенно убедительным, если в моче одновременно обнаруживают активные лейкоциты и клетки Штернгеймера—Мальбина.

Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Уменьшение концентрационной способности почки может нередко наблюдаться и в более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь — канальцы. Отмечается также снижение канальцевой секреции как более ранний симптом хронического пиелонефрита. 

Важное значение имеют методы оценки иммунологической реактивности изучение особенностей протеинурии и определение титров антибактериальных антител. Иммунную реактивность в настоящее время оценивают с помощью комплекса методов, предусматривающих определение клеточных и гуморальных факторов иммунитета. 

Из клеточных методов наибольшее распространение получили методы определения числа иммунокомпетентных клеток в периферической крови и их функциональной полноценности. Количество иммунокомпетентных клеток устанавливают в реакции розеткообразования, причем модификации позволяют определить число тимусзависимых, тимуснезависимых и так называемых нулевых иммунокомпетентных клеток. Информацию о функциональной полноценности иммуноцитов получают при проведении реакции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови.

Гуморальные факторы иммунологической реактивности полнее всего характеризуют уровни в крови различных классов иммуноглобулинов — А, С, М, D и Е, титры изогемагглютининов, антибактериальных, противопочечных и цитотоксических антител. 

Цистоскопия не выявляет изменений со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря. Хромоцистоскопия позволяет установить различную степень замедления выделения и уменьшения интенсивности окрашивания мочи индигокармином примерно у 50% больных. При далеко зашедшем пиелонефрите окрашивание мочи индигокармином едва заметно и появляется на 12—15-й минуте после внутривенного его введения. 

Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывают рентгенологические методы исследования. Основными рентгенологическими симптомами заболевания являются: 

1) изменения размеров и контуров почек; 

2) нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества;

3) патологические показатели ренально-кортикального индекса; 

4) деформация чашечно-лоханочной системы; 

5) симптом Ходсона; 

6) изменения ангиоархитектоники почки. 

На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки. 

Экскреторная урография в различных модификациях является основным методом рентгенодиагностики хронического пиелонефрита. Рентгенологическая картина хронического пиелонефрита отличается полиморфизмом и асимметрией изменений, которые зависят от соотношения инфильтративно-воспалительных и рубцово-склеротических процессов. 

Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения почек и снижение их функции, которые более четко выявляются на экскреторных урограммах, полученных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения рентгеноконтрастного вещества и отсроченных (через 40 мин, 1 и 1,5 ч). Ha поздних урограммах определяется замедление выделения рентгеноконтрастного вещества более пораженной почкой вследствие задержки его в расширенных канальцах.

В I стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфильтративные процессы, на рентгенограммах обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их шеек и лоханки. Поскольку спазмы продолжаются 20—30 с, их чаще выявляют по данным урокинематографии, чем экскреторной урографии. 

Во II стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцово-склеротические изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края поясничной мышцы в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы наблюдается ровное уплощение их контура. 

Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются. 

Примерно у 30% больных хроническим пиелонефритом устанавливают симптом Ходсона. Сущность его заключается в том, что на экскреторных или ретроградных пиелограммах линия, соединяющая сосочки пиелонефритически измененной почки, оказывается резко извилистой, так как она приближается к поверхности почки в местах рубцового изменения паренхимы и удаляется от нее в участках более сохранной ткани. В здоровой почке эта линия равномерно выпуклая, без западений, расположена параллельно наружному контуру почки. 

Ретроградную пиелографию применяют при хроническом пиелонефрите крайне редко в связи с опасностью инфицирования почки, особенно госпитальными штаммами бактерий. 

Характерные рентгенологические признаки хронического пиелонефрита схематически показаны на рис. 1. 

Рис. 1. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита. 

1 - раздвигание шеек чашечек воспалительным инфильтратом; 

2 - снижение тонуса лоханки — дефект наполнения контрастным веществом; 

3 - симптом края поясничной мышцы; 

4 - сглаженность сосочков почки; 

5 - блюдцеобразная форма чашечки; 

6 - булавовидно измененная чашечка, 

7 - симптом Ходсона; 

8 - отторгнувшийся сосочек; 

9 - сужение и сближение шеек чашечек вследствие склеротического процесса в паренхиме почки; 

11 - некроз сосочка.

При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы почки, которое может быть более точно определено с помощью ренально-кортикального индекса, представляющего собой отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. Ценность ренально-кортикального индекса заключается в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у больных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без расчетного метода это установить не удается. 

Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите позволяет получить почечная артериография. Различают три стадии сосудистых изменений в почке при хроническом пиелонефрите. 

Для I стадии характерно уменьшение количества мелких сегментарных артерий, вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные почечные артерии короткие, конически сужены к периферии и почти не имеют ветвей - симптом «обгоревшего дерева» (рис. 2). 

Рис. 2. Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Симптом "обгоревшего дерева"

Во II стадии заболевания, когда наступают более выраженные изменения в паренхиме почки, выявляют сужения всего сосудистого артериального дерева почки. На нефрограмме отмечают уменьшение размеров и деформацию контуров почки. 

В III стадии, характеризующейся сморщиванием почки, происходит резкая деформация, сужение и уменьшение количества сосудов почки. 

Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите применяют ренографию как метод раздельного определения функции почек и установления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения. 

Для определения количества и качества функционирующей паренхимы целесообразно применение динамической сцинтиграфии. При сегментарном поражении почки динамическая сцинтиграфия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений. 

При пиелонефритически сморщенной почке статическая и динамическая сцинтиграфия позволяет установить размер почки, характер накопления и распределения в ней препарата. Непрямая реноангиография при этом позволяет определить состояние кровоснабжения почки и его восстановление в процессе лечения. 

Дифференциальная диагностика

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: обнаружение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой) и цилиндрурией. 

Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится дифференцировать от гипоплазии почки. Решающее значение в этих случаях принадлежит рентгенологическим методам исследования. Неровные контуры, более плотная тень почки, деформация чашечек, сосочков, лоханки, изменение ренально-кортикального индекса, значительное снижение функции почки, наличие симптома «обгоревшего дерева» свидетельствуют в пользу пиелонефритического сморщивания почки, тогда как признаками гипоплазии почки являются миниатюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, ровные контуры и нормальная плотность ткани органа, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки, сравнительно удовлетворительная функция ее и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

Источник: http://medbe.ru/materials/diagnostika-v-urologii/diagnostika-khronicheskogo-pielonefrita/
Смотрите также