Категории

Диагностика и принципы лечения кожных заболеваний

С чем связаны грибковые заболевания? Лучшее средство для укрепления иммунитета

Принципы диагностики и лечения болезней кожи

{REPLACEMENT-(h2>)-(h3>)}

Общие принципы лечения кожных заболеваний

Основные задачи лечения кожных заболеваний заключаются в устранении причин и предрасполагающих моментов, вызвавших заболевание, и в поднятии сопротивляемости организма.

1. Необходимо обследование больного со стороны состояния нервной системы, внутренних органов, деятельности желез внутренней секреции, желудочно-кишечного тракта, в отношении наличия глистной инвазии и т. п. Все вредно действующие агенты должны быть устранены.

2. Зачастую приходится регулировать режим жизни больного: обращать внимание на диету, запрещать спиртные напитки, острые, пряные блюда, злоупотребление солью. При запорах принимаются меры к регулированию стула.

3. Необходимо позаботиться о повышении сопротивляемости организма.

4. Витаминотерапия.

5. Иммунотерапия.

6. Аутогемотерапия используется и сейчас достаточно широко. Кровь из локтевой вены больного вводят в ягодичную область, начинают с 3 мл и последующую дозу увеличивают. Интервал между переливаниями 2-3 дня. Доводят дозу до 10 мл. Всего 8-10 переливаний.

7. Гормональная терапия. Следует выделить группы заболеваний кожи (красная волчанка, тяжелые эритродермии, узелковый периартериит и др.), при которых назначение гормонов необходимо даже при наличии относительных противопоказаний. В подобных случаях необходимо применение методов и средств, которые смягчают и устраняют побочные явления и осложнения.

8. Антибиотикотерапия. В настоящее время группа антибиотиков очень обширна. Антибиотики могут вызывать побочные явления и осложнения. В этих случаях их сочетают с антигистаминными препаратами или отменяют.

9. Химиотерапия. В дерматологии применяют сульфаниламидные, противомалярийные, препараты гидразида изоникотиновой кислоты и сульфонового ряда.

10. Лечение на курортах.

В настоящее время целесообразно больным кожными заболеваниями проходить лечение на курортах, имеющих сероводородные (сульфидные) ванны и грязи. Из курортов, пользующихся заслуженной славой при лечении кожных заболеваний, можно назвать Сочи-Мацесту, Пятигорск, Сергиевские Минеральные Воды, Немиров и ряд других.

Противопоказаниями для лечения на курортах являются:

  1. туберкулез всех органов и систем;
  2. заболевания почек;
  3. заболевания печени;
  4. резко выраженный артериосклероз;
  5. диабет, тяжелое нарушение деятельности желез внутренней секреции;
  6. неврозы, психопатии, травматический невроз;
  7. лейкемия;
  8. злокачественная анемия.

Успех комплексной терапии обеспечивается в условиях пребывания на курорте: лечебное питание, лечебная физкультура, физиотерапия, отдых, перемена климата, обстановка и общий режим.

11. Физические методы лечения при кожных заболеваниях все больше находят применение, дополняя остальные способы. Часто применяют холод и тепло, успешное действие которых объясняется тем, что затрагиваются соответствующие кожные терморецепторы. Возникающие рефлекторные ответы через нервную систему сказываются на всем организме в целом и на коже. На принципах рефлекторного действия построена гидро-, бальнео- и физиотерапия. Рефлекторный механизм действия термического раздражения становится очевидным, если учесть, что при охлаждении кожи человека наступает сужение сосудов мозга, хотя кожа, кости обладают термоизолирующими свойствами. Тепло, вызывая гиперемию, улучшает кровообращение, увеличивает секрецию кожи и обмен веществ. Под влиянием тепловых процессов рассасываются инфильтраты, вскрываются абсцессы. Они оказывают противозудное и болеутоляющее действие. Его применяют в виде местных и общих ванн, согревающих компрессов, припарок, фена (горячий воздух), общей и местной световой ванны, диатермии и т. д.

Массаж благотворно влияет на организм, улучшает обмен веществ. Он расширяет кожные сосуды, увеличивает потоотделение, улучшает кровообращение. Механические приемы массажа освобождают кожу от слоя, образовавшегося на ее поверхности из выделений сальных желез, омертвевших клеток, делают ткани более эластичными.

Гальванокаустика. Гальванический ток применяют с целью электрокоагуляции и электролиза. Электрокоагуляцией пользуются с целью удаления мелких образований на коже и на слизистой оболочке.

Криотерапия проводится углекислым снегом, который образуется из жидкой углекислоты при соединении с воздухом.

12. Основные формы местного применения медикаментов.

Для местного лечения кожных болезней лекарственные вещества могут применяться в виде различных фармацевтических форм. Каждая из этих форм обладает присущими ей особенностями лечебного воздействия. Рассмотрим основные формы.

Примочки холодные применяют при острых воспалительных процессах кожи. Примочки действуют противовоспалительно, суживая сосуды, ослабляя неприятные ощущения. Техника: бинт сложить в 3-4 раза, смочить, отжать и приложить на пораженный участок.

Не стоит допускать согревания и высыхания примочек, поэтому их нужно менять каждые 10-15 мин.

Для примочек чаще всего используются:

  1. свинцовая вода {Aqua plumbi);
  2. буровская жидкость (Liquor aluminii acetici, Liquor Burovi) no 1 столовой ложке на 1 стакан воды;
  3. 1-2% р-р борной кислоты (Solutio acidi borici);
  4. 0,25-0,5 % р-р танина (Solutio acidi tannici);
  5. 0,1-0,25% р-р ляписа (Solutio argenti nitrici);
  6. 1-2 % р-р резорцина (Solutio resorcini);
  7. 1:3000 - 1:1000 р-р марганцовокислого калия (Solutio каШ hypermanganici) и т. п.

Компрессы. Они действуют противовоспалительно и предназначаются для всасывания экссудата из кожи. Для компрессов могут быть использованы спирт, борная кислота, свинцовая вода и т. п.

Действие компрессов определяется температурой воды и способом их наложения.

Горячие компрессы оказывают сосудорасширяющее, смягчающее действие. Усиливают резорбционную способность кожи.

Холодные компрессы тонизируют и сужают сосуды.

Чередующиеся горячие и холодные компрессы тонизируют и оказывают антисеборейное действие.

Присыпки уменьшают воспалительные явления, подсушивают, охлаждают, успокаивают субъективные ощущения (зуд, жжение). Пудру наносят на кожу ватой (в дерматологии применяются при острых дерматозах, когда уже нет мокнутия). Чаще всего для присыпок используют крахмал (Amylum), белую глину (Bolus alba), углекислую магнезию (Magnesium carbonicum), тальк (Talcum), окись цинка (Zincum oxydatum) и т. д.

Взбалтываемые микстуры применяют для уменьшения воспалительных явлений, охлаждения кожных покровов и уменьшения зуда, они состоят из жидкости и порошка, при добавлении глицерина они плотнее прилегают к коже, чем пудра. Спирт прибавляют (10-20%) для улучшения испарения с кожи. К взбалтываемым микстурам можно добавлять различные лекарственные вещества. Например:

Rp. Zinci oxydati
Talci veneti (seu Amyli tritici)
Glycerini aa 25,0
Aquae destillatae 75,0
MDS. Перед употреблением взболтать.

Масла применяют для очищения пораженных участков кожи от вторичных наслоений.

Мази часто применяют в дерматологии, когда желают достичь более глубокого и длительного воздействия лекарственного вещества на пораженный участок кожи. В качестве основы для мазей чаще всего используется свиное сало (Adeps suillus seu Axunqia porcina), воск белый и желтый (Cera alba etflava), спермацет (Cetaceum), ланолин (Lanolinum), нафталан (Naphtalanum), вазелин желтый и белый (Vaselinum flavum et album).

Пасты представляют собой смеси жиров с различными порошкообразными веществами в равных частях. Они оказывают противовоспалительное и защитное действие. В них можно добавлять различные лекарственные вещества. Накладывают пасту непосредственно на пораженный участок. Например: Rp. Zinci oxydati Talci veneti Vaselini Lanolini aa 50 MDS. Паста.

Пластыри - оказывают интенсивное действие, направленное в глубину тканей. Обычно применяют пластырь ихтиоловый, салициловый и др.

Мыла. Применяют серное, дегтярное, резорциновое, зеленое, косметическое, мыльный спирт (Spiritus sapona-tus kalinus).

Необходимо обратить внимание на то, что одно и то же лекарство может различно действовать в зависимости от способа его применения и оказывать непостоянное действие в различное время и тем более у разных людей. Поэтому всегда следует начинать применение со слабых концентраций и, только убедившись в их переносимости, переходить к более сильным концентрациям.

Источник: https://www.medeffect.ru/derma/princip.shtml
{/REPLACEMENT}

Общие принципы лечения кожных болезней.

Причины кожных болезней чрезвычайно разнообразны и сложны. Кожа постоянно

подвергается внешним воздействиям, в том числе инфекционным (бактерии, вирусы,

простейшие, грибы и т.д.), что может вызвать в ней аномальные изменения.

            С другой стороны, кожа теснейшим образом связана с внутренними органами и

поэтому их заболевание тоже может послужить причиной патологического процесса.

В развитии кожного поражения исключительно важны индивидуальное

предрасположение, степень сопротивляемости организма, а также социальные

факторы -- условия труда и быта.

            Примерами непосредственного воздействия заболеваний внутренних органов на

состояние кожи является ее побледнение при анемии, пожелтение при гепатите. На

коже отражаются различные нарушения обмена веществ: сахарный диабет

(фурункулез, кожный зуд), витаминная недостаточность (изменение цвета).

            Прослеживается связь кожных высыпаний с нарушением функции желез внутренней

секреции: микседема: у лиц с заболеваниями щитовидной железы, появление угрей

в период полового созревания. Разнообразные кожные сыпи нередко возникают у

больных с нарушениями в системе кроветворения (лейкозы, лимфогранулематозы,

лимфомы).

            Хронические тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы способствуют развитию

крапивницы, экссудативной эритемы, псориаза, красной волчанки и других

дерматозов. Бывают также врожденные заболевания кожи, которые возникают либо в

результате внутриутробного проникновения инфекции (врожденный сифилис), либо

генетически (наследственно) обусловлены.

            Клинические признаки кожных болезней можно разделить на несколько групп:

            1) симптомы со стороны всего организма (повышение температуры, общая слабость

и пр.); 2) субъективные кожные признаки (повышение и понижение

чувствительности, зуд, жжение, стягивание кожи, онемение, боль и т.д.); 3)

объективные кожные симптомы.

            Всякое кожное заболевание или дерматоз представлено морфологическими

элементами (сыпью, высыпаниями), которые принято делить на первичные элементы,

т.е. те, которые по времени первыми появляются на коже, и на вторичные,

которые возникают в результате дальнейшего развития заболевания.

            Первичные морфологические элементы.

            1. Пятно -- ограниченное изменение цвета кожи и слизистой оболочки рта. Могут

быть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму возникновения

различают пятна сосудистые и дисхромические.

            Сосудистые пятна: следствие временного или стойкого расширения сосудов в

результате воспаления либо нарушения целостности сосудистой стенки.

Множественные, размером до 2 см в диаметре, называются розеолой, более крупные

-- эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с аллергическими

дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, вторичным

сифилисом. Розеолезные высыпания бывают также при инфекционных заболеваниях у

детей (корь, краснуха, скарлатина) и у взрослых при паратифах, мононуклеозе и

др. Эритематозные пятна склонны к слиянию, имеют неправильные очертания,

четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи и сопровождаются интенсивным

зудом. Они образуются у больных дерматитами, экземой, многоформной

экссудативной эритемой.

            Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых появляются в

результате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой дермы (разрыв или

повышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен, не исчезающих при давлении

на них, зависит от времени их существования: от красного до коричневого.

Единичные до 1 см в диаметре геморрагические пятна называются петехиями,

крупные -- экхимозами, а крупные кровоподтеки -- гематомами. Геморрагические

пятна наблюдаются у больных васкулитами, токсидермиями и при инфекционных

заболеваниях (сыпной тиф, брюшной тиф, корь, дифтерия и др.).

            Дисхромические пятна возникают из-за избыточного отложения в коже пигмента

(гиперпигментация) или, наоборот, при его исчезновении (депигментация).

Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы) и приобретенными, например,

веснушки, хлоазма при беременности. Депигментации также могут быть врожденными

(альбинизм) и приобретенными (витилиго, вторичный сифилис, сыпной и брюшной

тиф и др.).

            2. Узелок -- ограниченное уплотнение, обычно несколько возвышающееся над

поверхностью кожи, определяется ощупыванием. По форме узелки бывают плоские,

конусообразные или полушаровидные и остроконечные. Очертания разные, цвет от

краснобурого до серовато-желтого или нормальной кожи. Поверхность узелка может

быть гладкой, блестящей или покрываться обильным количеством чешуек. Величина

-- от просяного зерна (диаметр 1 мм) до размера монеты (2,5 см в диаметре).

При ряде заболеваний, например псориазе, узелки сливаются, образуя бляшки.

Узелковые элементы характерны для красного плоского лишая, псориаза,

вторичного сифилиса. Могут встречаться такжеубольных с клещевым возвратным

тифом и с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека.

            3. Бугорок -- внешне похож на узелок, но отличается глубоким расположением в

коже и тем, что при исчезновении всегда оставляет рубец. Возникают при

туберкулезе кожи, лепре, лейшманиозе, третичном сифилисе.

            4. Узел -- заложен в подкожножировой клетчатке. Увеличиваясь в размерах (до 5

см и более) спаивается с кожей, в центре уплотнения появляется размягчение,

затем язва, заживающая рубцом. Образование узлов может быть следствием

воспалительного процесса, опухолевого разрастания ( в том числе

злокачественного) и результатом отложения в коже солей кальция, холестерина.

            5 Волдырь -- припухлость кожи с интенсивным зудом, возникающая вследствие

острого ограниченного отека дермы. Примером могут служить ожог крапивой или

укус комара. Продержавшись несколько часов (даже минут), волдыри исчезают.

Сыпь с образованием крупных участков со значительным количеством расчесов

возникает при крапивнице, анафилактических реакциях, а также при некоторых

инфекционных заболеваниях -- вирусном гепатите, содоку и др.

            6. Пузырек -- полостной элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым.

Куполообразно возвышается над кожей и имеет размеры от 1 мм -- 0,5 см в

диаметре.

            Пузырь -- более крупный элемент. Содержимое его может быть прозрачным, мутным

или геморрагическим. Возникают как на внешне неизмененной коже, так и на фоне

отечного эритематозного пятна у больных пузырчаткой, герпетиформным

дерматозом, герпесами. Довольно часто наблюдаются при инфекционных

заболеваниях: ветряной оспе, скарлатине, малярии, дизентерии и т.д. В

дальнейшем пузырьки и пузыри либо подсыхают и превращаются в корки, либо

лопаются и на их месте образуется эрозия.

            7, Гнойничок -- полостной элемент с гнойным содержимым, выступающий над

окружающей кожей в виде полушаровидного образования. Образуется в результате

гибели (некроза) эпителиальных клеток под влиянием различных гноеродных

микроорганизмов. Гнойное воспаление может возникнуть в волосяном фолликуле

(фолликулит), тогда в центре гнойничка торчит волос. При локализации пустулы в

эпидермисе, не затрагивающей волосяного фолликула, на поверхности кожи виден

пузырь с дряблой тонкой покрышкой и серозным содержимым. Эта разновидность

гнойничка носит название фликтены.

            Вторичные морфологические элементы.

            1. Чешуйки -- отслаивающиеся клетки верхних рядов рогового слоя, потерявшие

нормальную крепкую связь друг с другом, возникают на поверхности многих

первичных элементов при их обратном развитии, т.е. заживлении. Различают

шелушение мелкопластинчатое (отрубевидное, как мука) и крупнопластинчатое.

Обильное шелушение наблюдается у больных псориазом, ихтиозом, экземой и т.д.

            2. Корка -- продукт ссыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков,

отделяемого эрозий и язв. По составу они могут быть: а) серозными --

полупрозрачные, желтоватого цвета, тонкие; б) гнойными -- непрозрачные,

желтовато-зеленые, толстые, порой крошковатые; в) кровянистые -- буро-черного

цвета.

            3. Эрозия -- поверхностный дефект, захватывающий лишь эпидермис, заживающий

без образования рубца. Дно эрозии обычно гладкое, красного цвета, не

кровоточит. При механическом повреждении кожи или слизистой могут возникать

травматические эрозии -- ссадины. Они часто возникают при расчесах и

покрываются кровянистыми корками.

            4. Язва -- дефект, захватывающий не только эпидермис, но и глубокие слои кожи

(дерму, подкожную клетчатку), всегда заживает рубцом. Возникают язвы чаще в

результате некротического распада или гнойного расплавления первичных

элементов -- бугорков, глубоких пустул. В ряде случаев могут образоваться в

результате изъязвления эрозий или вследствие трофических нарушений в тканях

(трофические язвы).

            5. Трещина -- дефект кожи из-за ее линейного разрыва. Поверхностные трещины

располагаются только в потерявшем свою эластичность эпидермисе, глубокие

трещины захватывают дерму, кровоточат, заживают с образованием рубцов.

Наиболее часто трещины образуются в складках кожи и углах рта.

            6. Гипер -- и депигментации -- вторичное изменение окраски кожи после

исчезновения некоторых первичных элементов (узлов, бугорков, узелков), связаны

с увеличением или уменьшением меланина -- пигмента кожи. Пигментные пятна

могут возникнуть и в результате повреждения стенок сосудов.

            7. Рубец -- представляет собой новообразованную ткань, которая развивается при

заживлении язвенных дефектов и глубоких трещин. Внешний вид его отличается от

окружающей кожи: эпидермис истончен, поверхность гладкая, ровная, без рисунка;

пушковые волосы, сальные и потовые железы отсутствуют. Иногда рубцы бывают

плотными, толстыми, возвышающимися над окружающими тканями и носят названия

гипертрофических или келоидных. По величине и очертаниям рубец соответствует

предшествующему дефекту кожи и по ним можно предположить причину их

возникновения.

            8. Лихенификация -- уплотнение кожи, возникающее в результате различных

воспалительных инфильтратов. Проявляется чрезмерным усилением кожного рисунка,

сухостью и гиперпигментацией (шагреневая кожа). Может возникнуть и при слиянии

папул при псориазе, красном плоском лишае и других заболеваниях.

            Диагностика болезней кожи должна быть основана на тщательном осмотре и

исследовании кожного покрова. В ряде случаев проводят дополнительные методы

обследования: диаскопию высыпаний, получение изоморфной реакции, определение

болевой, тактильной и температурной чувствительности. При инфекционных

заболеваниях используют бактериологические посевы, материалом для которых

служат чешуйки, волосы, ногти, содержимое пустул и пузырных элементов,

отделяемое эрозий и язв, кровь больного. Применяют также аллергические тесты

(кожные пробы), иммунологические, серологические, цитологические и другие

исследования. Большое значение придается общим клиническим анализам (крови,

мочи, кала на яйца глист и т.д.). Для постановки диагноза кожного заболевания

необходимо учитывать совокупность полученных данных анамнеза, клинического и

лабораторного обследования больных.

            Лечение больных с кожными болезнями является задачей довольно сложной, требует

помимо специальных знаний сущности тех или иных дерматозов и причин их

порождающих, а также основательного знакомства с действием применяемых

средств. Дерматозы в подавляющем большинстве представляют собой не местные

патологические процессы в коже. Они -- результат изменений нервной системы,

внутренних и эндокринных органов, обмена веществ, гомеостаза и др.

            Поэтому лечение поражений кожи должно быть комбинированным (общим и местным),

комплексным -- с применением психотерапии, медикаментозных препаратов,

физиотерапевтических методов и курортного лечения. Нередко первостепенное

значение приобретают уход за больными, особенно с гнойничковыми проявлениями,

а также режим и диета -- роль ее хорошо известна при ряде аллергических

заболеваний.

            Задачи, которые преследует наружная (местная) терапия, весьма разнообразны: в

одних случаях желательно прекратить мокнутие, уменьшить воспалительные

явления, в других -- добиться рассасывания патологического уплотнения в коже,

в третьих-разрушить болезненный очаг, в четвертых -- убить паразита, отслоить

эпидермис и тд.

            Следует помнить, что действие любого лекарства зависит не только от его

химического состава, но и от правильного способа применения. На эффект лечения

влияет выбор лекарственной формы препарата. Во многом он определяется

характером воспалительного процесса. При острых и подострых явлениях

используют поверхностно действующие лекарственные формы -- растворы, пудры,

взбалтываемые взвеси, пасты. При хронических воспалительных процессах --

лекарственные формы, действующие более сильно и глубоко (мази, пластыри и

т.д.). При инфекционных заболеваниях кожи -- специальное этиотропные средства.

            Фармакологические средства. На всем протяжении болезни требуется постоянная

коррекция наружного лечения в зависимости от изменения клинической картины

(например, прекращение мокнутия), от переносимости препарата, "привыкания" к

нему, от индивидуальной восприимчивости к лекарству. К наиболее употребляемым

наружным средствам относятся растворы, пудры, взвеси, аэрозоли, мази, кремы,

пасты, лаки, пластыри. Следует подчеркнуть, что выбор лекарственной формы

зависит не только от диагноза заболевания и его этиологии, но, в основном, от

характера воспалительной реакции в данный момент. При остром воспалительном

процессе, характеризующемся активной гиперемией, отечностью и мокнутием, можно

применять только примочку или влажновысыхающую повязку ("мокрое лечат

мокрым"), в случае отсутствия мокнутия -- кольдкрем, болтушки, пудры.

Подострое воспаление (слабо выраженная активная гиперемия, незначительная

инфильтрация) служит показанием для назначения паст. При хроническом

воспалении, которому свойственны пассивная (застойная) гиперемия,

инфильтрация, назначают мазь, реже -- лак и пластырь. Противовоспалительное

действие примочки и влажновысыхающей повязки усиливается вяжущими средствами,

пасты -- нафталаном, мази -- разрешающими средствами. Гигеркератоз служит

показанием для назначения кератолических средств; торпидность течения

эрозивных и язвенных поражений -- средств, стимулирующих регенеративные

процессы; зуд -- противозудных средств и т.д.

            Растворы: жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения твердого

лекарственного вещества или жидкости в растворителе. В качестве его чаще всего

используют дистиллированную воду, спирт этиловый, реже глицерин, жидкие масла.

            Способы применения растворов разнообразны: смазывания и обтирания, примочки,

влажновысыхающие повязки и согревающие компрессы.

            Для смазывания и обтирания применяются растворы преимущественно

дезинфицирующих и противозудных средств. Спиртовые растворы йода,

бриллиантового зеленого рекомендовано применять для смазывания при пиодермиях.

Спиртовые растворы борной и салициловой кислоты применяют для обтирания

здоровых участков кожи вокруг очагов пиодермии. Водный 2 % раствор карболовой

кислоты -- для смазывания зудящих участков. Следует иметь в виду, что если в

качестве растворителя применяется спирт (обычно 70Ь), то он сам оказывает на

кожу дезинфицирующее, противозудное, обезжиривающее и высушивающее действие.

            Примочки -- могут быть вяжущими (свинцовая вода, слабые растворы ляписа и

др.), дезинфицирующими (растворы риванола 1:2000 и др.) и т.д. Они облегчают

неприятные субъективные симптомы, уменьшают отделяемое, способствуют

механическому очищению. Для примочки необходимо взять не менее 4-5 слов марли,

смочить их назначенным раствором, выжать и наложить на больное место. По мере

высыхания (через 10-15 минут) примочки меняют. Растворы для примочек берутся

обычно комнатной температуры, иногда охлажденные в холодильнике.

            Следует помнить, что на обширные участки поражения и детям примочки следует

применять с осторожностью, чтобы не вызвать переохлаждения организма. Обычно

процедура продолжается 1-1,5 часа, после чего делают перерыв на 1-2 часа. У

детей первого полугодия жизни примочки можно применять лишь в исключительно

редких случаях и не более 30 минут с последующим перерывом. Поверх марли

ничего не кладут, чтобы не мешать испарению растворителя. Обычно примочки

употребляют в течение дня несколько раз до стихания мокнутия. При более

длительном пользовании примочкой на одних и тех же местах кожа становится

сухой, могут возникнуть трещины. При затяжных процессах рекомендовано менять

лекарственные вещества растворов для примочек.

            Влажновысыхающие повязки показаны при подострых воспалительных процессах,

сопровождающихся мокнутием. Сложенная в 4-5 слоев марля смачивается

назначенным врачом раствором и накладывается на пораженный участок кожи. Марля

покрывается тонким слоем гигроскопической ваты и прибинтовывается. Повязку

меняют по мере высыхания, обычно через 3-4 часа. Медленно испаряющаяся

жидкость вызывает охлаждение кожи, и тем самым, как и примочка, лишь менее

активно, способствует уменьшению воспаления.

            Согревающие компрессы. Применяют при хронических воспалительных процессах и

глубоких уплотнениях: 4-5 слоев марли смачивают в назначенном растворе, слегка

выжимают и накладывают на очаг поражения в соответствии с его размерами.

Сверху накрывают 1-2 листами вощеной бумаги, размер которой на 1-2 сантиметра

больше марли и все это закрепляют бинтом; ваты класть не нужно. Для

предохранения окружающей кожи от мацерации ее смазывают предварительно

цинковой мазью или пастой. Под компрессом, вследствие затруднения теплоотдачи,

усиливается ток крови и обмен веществ на пораженных участках, что способствует

разрешению воспалительного инфильтрата.

            Для уксорения рассасывания инфильтрата иногда применяют т.н.

"дерматологический" компресс. Для этого очаг поражения предварительно

смазывают пастой (цинковой, нафталановой и т.п.) и только затем накладывают

согревающий компресс. Пасту меняют раз в 2-3 дня, а компресс 2 раза в день.

            Местные ванны -- теплые или горячие, смотря по назначению, особенно удобны для

кистей и стоп, их делают обычно из слабых растворов марганцево-кислого калия в

течение 15-20 минут.

            Пудры мельчайшие порошкообразные вещества используют в виде присыпок. Присыпки

-- минеральные (тальк, цинк) и органические (крахмал) применяются в различных

соотношениях между собой, иногда, в зависимости от показаний, к ним добавляют

другие порошкообразные вещества, например, борную кислоту, салициловую и др.

Действия присыпок поверхностное, они обладают высушивающим, всасывающим,

охлаждающим эффектом, предохраняют кожу от внешних воздействий. Присыпают ими

кожу или при помощи комка ваты, не дотрагиваясь до нее, или же насыпают

присыпку в марлевые мешочки, в баночку, закрытую сверху марлей, и, поколачивая

их, распределяют порошок тонким слоем по пораженной поверхности. Так как

порошок легко спадает с поверхности кожи, то нужно наносить его не менее 2-3

раз вдень. Для того, чтобы пудра дольше держалась на коже, можно

предварительно ее смазать тончайшим, еле заметным слоем масла или жира, а

затем нанести порошок.

            При островоспалительных процессах, сопровождающихся мокнутием, применение

пудры противопоказано из-за образования корок, под которыми усиливаются

воспалительные процессы.

            Взбалтываемые взвеси состоят из мельчайших порошкообразных веществ, взвешенных

в жидкости, например, воды и глицерина, воды -- глицерина и спирта. В

состоянии покоя порошки оседают и между ними и жидкостью отмечается четкая

граница. Непосредственно перед применением лекарство необходимо встряхивать

или взбалтывать до образования равномерной взвеси. Отсюда и другое название

этой лекарственной формы -- "болтушки".

            Нанесенные на кожу порошки после испарения воды остаются на ней тонким слоем и

благодаря глицерину удерживаваются на протяжении многих часов. К этой

лекарственной форме, в зависимости от показаний, можно прибавлять другие

медикаментозные препараты, например, ихтиол, деготь и др. Болтушка хорошо

успокаивает поверхностные воспалительные процессы и уменьшает неприятные

субъективные ощущения. Наносится на кожу или при помощи мягкой кисти или

кусочком ваты, намотанным на палочку. Болтушка быстро высыхает, повязки не

требуется. Удаляют болтушку смыванием водой.

            Аэрозоли. Представляют собой дисперсную систему, состоящую из газовой среды, в

которой взвешены твердые и жидкиелекарственные препараты. Обычно содержат

антибиотики и кортикостероиды и выпускаются в специальных герметических

баллонах с клапанным устройством. Их применяют путем распыления, нанося

аэрозоль на мокнущие и язвенные очаги поражения на коже и слизистых оболочках

2-3 раза в день. Повязок не требуется.

            Линименты. Представляют собой смеси из свободных дисперсных систем. Показания

и способ применения такие же как и "болтушки".

            Пасты состоят из смеси порошков (окись цинка, тальк) и жиров (ланолин,

вазелин), взятых поровну. Обладают высушивающим, успокаивающим воспаление

свойством, но действуют поверхностно. Не применяют на местах с обильными

волосами. Намазываются пасты непосредственно на больную кожу тонким слоем по

ходу роста волос при помощи шпателя. Пасту также можно наносить на кусок

марли, который затем накладывают на очаг поражения и прибинтовывают. Через 1-2

дня остатки пасты удаляют ватным тампоном, пропитанным любым растительным

маслом; водой их удалять нельзя из-за опасности раздражения кожи.

            Наиболее часто применяется официнальная цинковая паста, в состав которой

входят окись цинка, крахмал и вазелин. При введении в цинковую пасту

какого-либо фармакологического средства она приобретает название:

нафталановая, дегтярная и т.д. С одной стороны, порошки, содержащиеся в пасте,

оставляют возможность испарения, поэтому под пастой кожа высушивается и

охлаждается, что приводит к сужению сосудов. Таким образом, паста оказывает

противовоспалительное действие. С другой стороны, за счет жировых веществ

повышается проницаемость эпидермиса для лекарственных препаратов, размягчаются

корки и чешуйки.

            Кремы -- представляют собой лекарственную форму "мягкой мази", которая по

своему составу и физическим особенностям занимает промежуточное положение

между пастой и мазью. Основа крема -- жиры или жироподобные вещества,

способные смешиваться с водой. В результате этого образуется равномерная

густая и полужидкая масса -- эмульсия типа "масла в воде". Естественными

представителями такой эмульсии являются молоко, сливки, сметана. Их действие

связано с возможностью испарения воды, что приводит к охлаждению кожи.

Искуственный охлаждающий крем (кольдкрем) содержит в равных частях жировое

вещество (ланолин, воск, спермацет), воду и растительное масло.

            Кремы применяют при воспалительных процессах, сухости кожи, снижении ее

эластичности. Наносят крем на пораженный участок тонким слоем легкими

скользящими осторожными движениями. Иногда его слегка втирают в пораженную

кожу. Вода, находящаяся в креме, охлаждает кожу. Жировые вещества препятствуют

пересушиванию кожи, делая ее более мягкой и эластичной.

            Мази -- состоят из жировой основы (вазелин, ланолин, свиной жир и др.) и

различных фармакологических веществ (ихтиола, серы, дерматола, дегтя,

салициловой кислоты и др.); действуют глубже, чем пасты. Широко применяются

мазевые основы из различных синтетических препаратов, которые хорошо

переносятся, проникают в кожу и легко освобождаются от включенных в них

фгфмакологических веществ.

            Нанесенная на кожу мазь препятствует испарению воды, уменьшает теплоотдачу и,

согревая кожу, вызывает усиление кровобращения и обмена веществ. Основное

показание к применению -- инфильтрация кожи при отсутствии острых и подострых

воспалительных явлений.

            При необходимости мазь можно применять в виде смазываний, повязок, компрессных

повязок или втираний. Если надо получить поверхностное действие, мазь наносят

на кусок марли или полотна, прикладывают к пораженной коже и укрепляют бинтом.

Для глубокого воздействия, например, на инфильтрат, мазь наносят

непосредственно на него и покрывают повязкой. Для размягчения корок и чешуек

ее следует накладывать только на 3-6 часов. При хронических процессах делают

"мазевой компресс" (под вощеную бумагу или целлофановую пленку). Этот метод

используется при лечении, например, застарелых бляшек псориаза, омозолелостей

и т.п. Глубокого проникновения мази можно добиться и энергичным втиранием ее в

кожу, это дает хорошие результаты при лечении отрубевидного лишая, чесотки и

др.

            Пластыри представляют собой очень густую, вязкую, липкую массу, получаемую

сплавлением воска, канифоли и некоторых других веществ, к которым добавлено

действующее фармакологическое средство. В зависимости от активного

фармакологического вещества пластыри бывают эпилиновые, ртутные, свинцовые,

салициловые и др. Назначают в тех случаях, когда необходимо размягчить,

разрыхлить или расплавить утолщенный роговой слой (мозоли) или ногти (при

онихомикозах). Пластырная масса при соприкосновении с кожей под влиянием

температуры тела прилипает и удерживается на кожных покровах. Рекомендуется

перед применением пластыря слегка его согреть.

            Лаки -- представляют собой нерастворимые в воде основы, быстро высыхающие на

поверхности кожи с образованием тонкой пленки. Применяются при лечении

ограниченных заболеваниях кожи (бородавки, ограниченный псориаз и т.д.). Лак

следует наносить строго на очаг поражения, не допуская попадания его на

окружающую здоровую кожу. Повязки не требуется.

            Фармакологические препараты, применяемые для наружного лечения, по характеру

действия на кожу могут быть разделены на несколько групп. Но только врач может

решить, какую лекарственную форму и с каким фармакологическим средством

следует применить, обязательно указав способ и дозы так как некоторые средства

оказывают весьма разносторонее действие (например, деготь). Для получения того

или иного терапевтического эффекта имеет значение концентрация

фармакологического вещества. Так, резорцин в слабой концентрации (12 %)

стимулирует регенеративные процессы, 5-10 % мазь оказывает кератолитическое

действие, а в 30-50 % концентрации -- прижигающее.

            Индифферентные средства (безразличные) -- вода, масла, ланолин, глицерин,

спермацет, свиной жир, вазелин, порошки (тальк, окись цинка, крахмал, белая

глина).

            Противовоспалительные средства -- препараты, которые вызывают сужение сосудов

и тем самым ослабляют явления острого и подострого воспаления. К ним относятся

вяжущие средства, нафталан и глюкокортикостероиды.

            Вяжущие средства назначаются в форме водного раствора на мокнущие очаги

поражения кожи. Они осаждают белки экссудата с образованием тончайшей пленки,

которая защищает нервные окончания от раздражения. Благодаря этому понижается

чувствительность кожи, ослабляются местные сосудистые рефлексы, что, в свою

очередь, приводит к сужению сосудов. Наиболее выраженными

противовоспалительными свойствами обладают: 0,25 % раствор нитрата серебра

(ляписа), 2 % раствор свинца -- свинцовая вода, раствор сульфатов меди (0,1%)

и цинка (0,4 %), 8 % раствор ацетата алюминия -- жидкость Бурова (1-2 столовые

ложки на стакан воды), 1-2 % растворы танина и резорцина. Чаще вяжущие

растворы применяются в виде примочек или влажновысыхающих повязок.

            Нафталан -- продукт обработки нафталанской нефти, добываемой в Азербайджане,

-- имеет мазеподобную консистенцию и. назначается в пасте (2-5 %) при

подострых воспалительных процессах. Он, как и вяжущие средства, угнетает

чувствительность рецепторов.

            Кортикостероидные препараты -- наиболее энергичные противовоспалительные

средства, однако нужно иметь в виду, что они способны обострить течение

инфекционных болезней кожи (гнойничковых, грибковых, вирусных).

Кортикостероиды применяются в форме кремов, мазей, в том числе приготовляемых

на основе безжировой, водорастворимой основе. К ним относятся

гидрокортизоновая мазь, оксикорт, оксизон, преднизолоновая мазь, деперзолон,

дермозолон. Более эффективное действие оказывают мази и кремы, содержащие

фторированные кортикостероиды: ледеркорт, фторокорт, синалар, флуцинар,

лоринден и т.д. Однако следует знать о возможности серьезных осложнений в

связи с длительным применением фторсодержащих кортикостероидов. Хуже всего эти

препараты переносит кожа лица.

            Кортикостероидные кремы и мази легко втирают, после этого по показаниям врача

можно наложить окклюзивную т.е. непроницаемую повязку (полиэтиленовая пленка и

т.д.). Ряд кортикостероидных препаратов содержат различные дезинфицирующие

вещества, в том числе антибиотики. Злоупотребление ими, особенно такими, как

неомицин, может вызвать развитие к ним скрытой сенсибилизации.

            Разрешающие средства оказывают раздражающее действие, благодаря которому

происходит рефлекторное расширение кожных сосудов. Возникающая активная

гиперемия способствует рассасыванию инфильтратов и тем самым разрешению

хронического воспаления. Важнейшими разрешающими средствами являются деготь,

сера, препарат АСД (жидкость Дегорова), ихтиол.

            Деготь: обычно используется древесный, но лучшими качествами обладает

березовый, худшими -- сосновый. Разрешающее действие оказывает 10-15 %

концентрация. Должно иметь в виду, что деготь обладает фотосенсибилизирующим

действием, поэтому применять его летом на открытых участках тела нельзя. Кроме

того, при длительном смазывании обширных очагов поражения кожи деготь может

токсически действовать на почки.

            Сера применяется осажденная, в форме 10-20 % мази.

            ЛСД-применяется в форме 5-10 % пасты или мази. Препарат отличается неприятным

запахом.

            Ихтиол как разрешающее средство применяется чаще всего в чистом виде. Продукт

перегонки сланцев, находящихся в виде залежей и являющихся остатками

первобытных рыб.

            Кератолитическими средствами принято называть лекарственные вещества, которые

способствуют размягчению и отторжению рогового слоя. Они используются при

лечении болезней, сопровождающихся резко выраженным гиперкератозом,

образованием плотных мощных корок, а также для удаления ногтей при их

поражении патогенными грибами (см. Онихомикозы).

            К кератолитическим средствам относятся салициловая и молочная кислоты, щелочи,

в частности зеленое (калийное) мыло, резорцин. Наиболее употребительна

салициловая кислота. 2-5 % мази вызывают отшелушивание чешуек, а 10 % и более

крепкие мази, а также лак или пластырь мацерируют (как и щелочи) роговой слой,

который благодаря этому легко соскабливается или отслаивается крупными

пластами. Для усиления кератолитического действия добавляют молочную кислоту.

Резорцин, применяемый в форме 5-10 % мази, оказывает иное действие. Он

высушивает роговой слой, вследствие чего последний приобретает вид пергамента

и легко снимается с поверхности кожи тонкой пленкой.

            Противозудные средства -- это ментол, уксус, разведенный в 2-3 раза, лимонный

сок, спиртовые растворы салициловой кислоты (1-2 %), тимола (1-2 %), 2-5 %

карболовая кислота (фенол) в форме взбалтываемой взвеси, димедрол в форме

спиртового раствора, пасты или мази (2-5 %), 5-10 % анестезиновые пудры, паста

или мазь, 0,1 % подофиллиновая паста.

            Средства, стимулирующие регенеративные процессы, необходимы для лечения

торпидно язвенных и эрозивных поражений кожи. Такими свойствами обладают:

листья, сок и линименты алоэ, сок и мазь каланхоэ, пелоидин (экстракт из

иловой лечебной грязи), облепиховое масло, цигерол, 5-10 % метилурациловая

мазь, линимент (эмульсия) тезана, 1-2 % раствор резорцина, нафталан, мазь

Микулича, содержащая нитрат серебра (ляпис) или протаргол, перуанский бальзам

или винилин (бальзам Шостаковского), ланолин, коллаген в виде пленки и губки,

плазмы и сыворотка крови, фибринная пленка, альгипор, альгимаф и т.д.

            Разрушающие (прижигающие) средства применяются для удаления бородавок,

вегетаций, бугорков, мелких доброкачественных опухолей. К ним относятся:

серебра нитрат (ляпис) в 5-10% концентрации и в чистом виде, 50 % молочная

кислота, 20-25 % раствор подофиллина в равной смеси спирта с ацетоном, 0,5-1 %

колхаминовая (омаиновая) мазь и др.

            Депигментирующие средства: лимонный сок, лимонная кислота, уксусная кислота,

концентрированный раствор водорода (пергидроль), ртути амидохлорид (белая

осадочная ртуть).

            Фотозащитные средства: салол, хинин 10 %, кремы "Щит", "Луч", "Весна", "От

загара", "Ахромин", цинковая паста.

            Гиперпигментирующие средства действуют благодаря их способности

фотосенсибилизировать кожу, т.е повышать ее чувствительность культрафиолетовым

и солнечным лучам. Такими свойствами обладают бергамотовое и лавандовое масла,

меладинин, псорален, бероксан, аммифурин. Как паллиатив применяют различные

методы окраски дипегментированной кожи: смазывание 530 % растворами

дигидроксиацетона, который связывается кератином рогового слоя эпидермиса и

поэтому не смывается, или прием внутрь такого красящего вещества, как

бета-каротин, содержащийся, в частности, в морковном соке.

            К антисклерозирующим средствам относятся препараты, содержащие фермент

гиалуронидазу, -- лидаза и ронидаза; к средствам тормозящим пролиферации --

деготь, цигнолин, мочевины гидроокись, проспидин, пувален, кортикостероиды.

            Необходимо уметь выполнять все простые, но необходимые вспомогательные

процедуры, предшествующие наружной терапии: туалет очага поражения и

прилегающей к нему кожи, очистка его от избытка экссудата и корок. Нельзя

насильственно удалять корки или отрывать присохшую марлю, это травмирует

пораженные ткани, затягивает лечение. Сначала нужно решить, как лучше провести

предварительную обработку патологического очага. В одних случаях предпослать

теплую ванночку с розовым раствором марганцевокислого калия (1:5000), а в

других -- отмачивать повязку кипяченой и остуженой водой. Корки легко и

безболезненно отходят или удаляются после обильного смачивания растительным

маслом или наложения масляной повязки на 1-2 часа. Эрозии и язвы целесообразно

обработать 3 % раствором перекиси водорода.

            Помимо перечисленных приемов местной терапии широко используются другие

методы: физиотерапевтические (солнечный свет, ультрафиолетовые лучи, токи

высокого напряжения, электролиз и тд.); гидротерапия (души, ванны, обтирания и

т.д.), прижигания снежной угольной кислотой, массаж и пр.

            Курортное лечение является активным методом воздействия на организм -- грязи

(иловые, торфяные), питьевые источники, разнообразные (йодобромные, радоновые,

сероводородные, азотно-термальные и др.) ванны.

            Для приготовления искусственной сероводородной ванны в домашних условиях

необходимо все составные части набора, которые продаются в аптеке, растворить

в заранее приготовленной воде, строго соблюдая последовательность, указанную в

инструкции. В ванну наливают 100 литров воды (температура 37-38ЬС). Из коробки

набора берут "пакет" натрия двууглекислого и поваренную соль (если последняя

назначена врачом) и высыпают их прямо в ванну или в холщовый мешок, пропуская

через него горячую воду, пока соли не растворятся. Затем из другого "пакета"

высыпают сернистый натрий и размешивают воду до его растворения. Последним

растворяют кислый сернокислый калий. При приеме общих ванн следует хорошо

вентилировать помещение.

            Для приготовления местных ванн, компрессов или примочек всетрисоставныечасти

набора заранее растворяются в отдельных сосудах, например, в поллитровых

бутылках. Их следует закрыть резиновой пробкой и сохрайять в темном прохладном

месте. Перед приемом местной ванны или компресса в тазик емкостью 5-10 л,

наливают воду (температура 37-38ЬС). Затем в него вливают 100 мл (примерно 1/2

стакана) раствора двууглекислого натрия (бутылка N1); из бутылки N 2 вливают

раствор сернистого натрия (столько же), размешивая воду; последним вливается

из бутылки N 3 такое же количество раствора кислого сернистого калия. Вода в

тазике еще раз перемешивается, после чего она готова для процедуры.

            Местные сероводородные ванны, компрессы или примочки рекомендуются при плохо

заживающих ранах, хронической экземе, перхоти (себорее) и выпадении волос. Для

лечения себореи, борьбы с перхотью и выпадением волос надо в течение 5 минут

мыть голову указанным составом и пальцами рук делать массаж кожи. Процедуру

следует делать ежедневно в течение 2 недель. Позже в течение 5-6 месяцев

повторять 2 раза в месяц. В процессе лечения раз в 7-10 дней голову следует

мыть обычным способом (детским, сульсеновым, спермацетовым, туалетным мылом

или шампунем "Себорин").

            Из других бальнеологических процедур очень доступными являются хвойные ванны.

На курс рекомендуется 12-15 ванн. Один брикет экстракта хвои рассчитан на одну

ванну. Хвойные ванны принимаются 10-15 мин через день с температурой воды

35-38ЬС. Назначаются хвойные ванны при переутомлении организма, бессонице,

заболеваниях периферической нервной системы и ряде дерматозов (хроническая

экзема, нейродермит, почесуха). Лучше всего принимать ванну вечером, перед

сном.

            При острой и подострой экземе (дерматите) показана ванна с отварами листьев

эвкалипта, цветов череды, фиалки трехцветной, коры дуба, ромашки и других

трав. Приводим способ приготовления ванн из некоторых трав, из расчета на

применение их в детской практике.

            Настои и отвары из цветов ромашки аптечной готовят следующим образом: 2

столовых ложки цветков заливают 0,5 л кипятка, через 12-20 мин процеживают и

добавляют к воде для ванны. Отвар из коры дуба: 200 г измельченной коры дуба

заливают на б часов 1 л воды, затем отваривают в течение 30 мин, процеживают и

добавляют в ванну. Аналогичным способом готовят отвар из листьев ореха. Настой

из травы хвоща полевого: 60 г травы заливают 1 л кипятка, настаивают в течение

2 часов и процеживают. Отвар из травы череды: 2 столовых ложки травы заливают

1 л кипятка, затем варят в течение 10 минут и настаивают 2 часа, процеживают и

добавляют к воде ванны. Настой из травы чистотела готовят из расчета 50 г

травы на 1 л кипятка, который через 2 часа добавляют в воду ванны. Крахмал

развести 100-150300 г в холодной воде и добавить в воду ванны.

            При экземе и дерматозах, осложненных поверхностной пиодермией, применяют ванны

и примочки из 0,1 % раствора сернокислой меди из расчета 15-20 гр на ванну

воды емкостью 150 л (температура воды 3035ЬС), продолжительность процедуры 15

минут. Количество ванн с сернокислой медью, как и с другими лекарственными

средствами назначаетлечащий врач с учетом индивидуальных особенностей пациента

и стадии болезни.

 

Источник: http://www.bibliotekar.ru/420/23.htm

Ваш дерматолог

  • ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
  • ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
  • ОБЩИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
  • Глава V

    ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ

    Кожа является самым доступным для исследования органом, однако кажущаяся простота диагностики кожных заболеваний обманчива, с учетом стадийности течения сотен дерматозов врачу-дерматологу приходится распознавать тысячи вариантов изменений кожи.

    Поскольку главным инструментом дерматолога служат его глаза, основой дерматологического диагноза является осмотр кожи и слизистых оболочек. Впрочем дерматологу, как и врачу любой другой специальности, для правильной интерпретации увиденных им симптомов необходима способность к логическому мышлению. Попытка же сделать быстрое заключение на основании беглого осмотра нередко приводит к диагностическим ошибкам и должна оцениваться критически.

    Чаще больной обращается к дерматовенерологу по поводу патологического процесса, сопровождающегося зудом, или новообразования, подозрительного на злокачественное, а также по поводу инфекций, передающихся половым путем. При этом характер заболевания часто зависит от возраста. Так, новорожденных и младенцев приносят к врачу в связи с врожденными мальформациями (невусы и т. д.), наследственными кожными заболеваниями (ихтиозом и др.) или детской экземой: дети более старшего возраста чаще страдают зудящими заболеваниями (папулезная крапивница, атопический дерматит) или инфекциями кожи (бородавки, импетиго, чесотка); подростки – вульгарными угрями; взрослые обращаются с жалобами на высыпания, локализующиеся на открытых участках кожи, распространенного характера, при наличии выраженного воспаления или интенсивного зуда, а также по поводу косметических дефектов и инфекций, передающихся половым путем (ИППП); пожилые – по поводу заболеваний, обусловленных сухостью кожи (сенильный зуд и др.). патологических процессов, обусловленных неблагоприятными факторами окружающей среды (солнечный кератоз и др.), а также опухолей кожи или канцерофобии.


    Сбор анамнеза – первый этап в установлении диагноза. Это неотъемлемая часть врачебного искусства, которая определяется прежде всего личностью врача. Он основывается на выяснении продолжительности заболевания, остроты его начала, локализации, распространенности процесса, симптомов заболевания, семейного анамнеза, профессии, предыдущего лечения.

    Целью сбора анамнеза также является выяснение этиологических факторов, способствующих возникновению дерматоза. Следует учитывать как экзогенные факторы (механические, физические. химические, инфекционные агенты и др.), так и эндогенные факторы (эндокринные нарушения, нарушения обмена веществ, гипо– и авитаминозы, интоксикации организма, обусловленные нарушением функции отдельных органов и систем, сосудистые нарушения, общие инфекционные заболевания, наследственные факторы), а также возможность комплексного влияния экзогенных и эндогенных факторов. Например, хронические дерматозы, сопровождающиеся гранулематозными морфологическими проявлениями (вульгарная волчанка, лепра и т. д.; развиваются и персистируют много лет. Кожные заболевания, вызванные экзогенными факторами: инфекционными (бактерии, вирусы), физико-химическими (солнечный, химический ожоги) или аллергическими реакциями (дерматит, токсидермия), обычно имеют острое течение.

    По традиции анамнез начинают собирать до проведения общего осмотра. Такой предварительный анамнез включает:

    1. Основные жалобы больного; уточнить их помогут вопросы типа: «В чем состоит кожная проблема?», а также вопросы о начале, развитии, симптомах заболевания и его лечении.

    2. Анамнез настоящего заболевания в форме стандартного медицинского анамнеза, при сборе которого следует коснуться вопросов о начале болезни (впервые или нет?), развитии болезни (рецидивирующее или постоянное течение), продолжительности кожных изменений (в течение недель, месяцев, лет). Например, дискоидная красная волчанка протекает хронически на протяжении многих месяцев или лет, а клинически сходный с ней солнечный дерматит лица после прекращения контакта с солнечными лучами проходит в течение нескольких дней. Следует выяснить связь кожного заболевания со временем года, теплом, холодом, предшествующим лечением, приемом препаратов. Сбор анамнеза помогает установлению контакта с больным, поскольку больному чаще всего хочется, чтобы осмотр произошел без углубления в его личные проблемы. Создание атмосферы доверия особенно важно между врачом и больным ИППП. Целесообразность сбора анамнеза не только до, но и после осмотра больного обусловлена тем, что осмотр больного дает возможность задать ему ряд важных уточняющих вопросов. Например, сбор анамнеза сексуальных контактов был бы неприемлем в отношении пациента с жалобами на зуд волосистой части головы, но показан при выявлении у больного уплотненной язвы полового члена.

    При сборе анамнеза заболевания выявляют некоторые важные для установления диагноза субъективные симптомы; зуд, жжение, боль, парестезии и т. д. В этой связи больному следует задать вопрос: «Беспокоит ли вас заболевание?». Чаще всего кожных больных беспокоит зуд. При этом следует учитывать, что некоторые дерматозы (в том числе высыпания при сифилисе) никогда не чешутся. С другой стороны, иногда по следам зуда на коже удается установить тип зуда. Так, зуд при патомимии (невротический зуд) и узловатой почесухе сопровождается глубокими экскориациями (биопсирующий зуд), а при педикулезе, других эпизоонозах и экземе – поверхностными линейными или точечными расчесами. Если зуд не сопровождается каким-либо дерматозом, следует выяснить, нет ли у больного нарушения обмена веществ (сахарного диабета, подагры, ожирения), желтухи (даже без повышения билирубина), хронической почечной недостаточности (азотемии), заболеваний крови (лейкоза и др.). Необходимо также выяснить, сопровождается заболевание общими явлениями или нет. В частности, острое заболевание – многоформная экссудативная эритема – сопровождается головной болью, ознобом, жаром, слабостью, тогда как хроническое заболевание кожи – грибовидный микоз – слабостью, недомоганием, отсутствием аппетита, снижением массы тела.

    При анализе развития заболевания следует уточнить: когда оно началось? Как протекало? Отмечалась ли положительная или отрицательная динамика патологического процесса? Было течение рецидивирующим или сыпь существовала постоянно?

    При сборе анамнеза следует получить данные о лечении. Информация о лекарствах важна в связи с тем, что многие из них могут быть причиной ряда дерматозов, кроме того, что они могут скрывать некоторые симптомы болезни. К вопросу о лечении иногда следует вернуться после осмотра больного, особенно при подозрении на аллергическую природу заболевания. Часто об использовании лекарств больной вспоминает лишь после того, как его об этом спросят несколько раз. Важно выяснить продолжительность приема лекарств, их переносимость и эффективность лечения. Длительный прием некоторых лекарств может привести к существенному изменению клинической картины дерматоза. Примером может служить дерматоз грибковой природы, клиника которого существенно меняется после длительного местного применения кортикостероидных препаратов. Для его диагностики, в частности выявления грибковой инфекции, необходим перерыв в таком лечении. Иногда в связи с предыдущим лечением бывает трудно трактовать данные лабораторных исследований. В частности, культуральная диагностика грибов затруднена при приеме антимикотиков, а Chlamidia trachomatis– при приеме противохламидийных антибиотиков за 2—4 нед до посева.

    Важной составной частью процесса диагностики является выяснение анамнеза жизни. При его сборе следует стремиться к выявлению вероятных этиологических факторов, включая алкоголь, лекарственные вещества, условия профессиональной деятельности, быта, выяснение семейного анамнеза. При сборе анамнеза жизни важна информация о перенесенных заболеваниях.

    Кожные сыпи нередко связаны с побочным действием лекарственных средств (токсидермия, крапивница, синдром Лайелла и др.), применяемых по поводу сопутствующих заболеваний. В связи с этим следует летально остановиться на наличии у больного аллергических реакций на лекарственные препараты в прошлом. Системно применяемые лекарственные препараты могут вызывать симметричные и распространенные поражения (скарлатиноформную, многоформную или уртикарную сыпь).

    Нередко кожные заболевания являются проявлением внутренней патологии. Так, сахарный диабет может быть причиной кандидоза кожи, а злокачественные новообразования внутренних органов – метастазов в кожу. Кожные поражения могут развиваться одновременно с поражениями внутренних органов (красная волчанка, склеродермия).

    Течение некоторых кожных заболеваний зависит от сезона. Заболевания, связанные с неблагоприятным воздействием ультрафиолетовых лучей, более часты весной и летом (фотодерматозы); многоформная экссудативная эритема и розовый лишай – весной и осенью; в холодное время часты дерматозы, обусловленные нарушением капиллярного кровообращения (холодовая крапивница).

    Ряд дерматозов имеет связь с менструальным циклом и беременностью. Примерами предменструальных дерматозов могут быть вульгарные угри и токсидермия на препараты, регулярно применяемые перед менструацией. Определенные дерматозы возникают при беременности и имеют тенденцию к регрессу после родов (герпес беременных и др.).

    Существует много кожных заболеваний, при которых знание семейного анамнеза может помочь в диагностике дерматоза. Так, атонический дерматит следует заподозрить у ребенка с хроническими зудящими высыпаниями на локтевых сгибах и в подколенных ямках. Положительный семейный анамнез атопических заболеваний (атопический диатез, астма, поллиноз) поможет подтвердить диагноз. Диагноз нейрофиброматоза можно предположить у полростка с множественными пятнами типа кофе с молоком: установлению же диагноза этого генодерматоза помогает семейный анамнез заболевания, подтвержденный осмотром членов семьи. При подозрении на чесотку, важно знать, имеется ли зуд у других членов семьи.


    За сбором анамнеза следует физическое исследование. Его важнейшая специальная часть – осмотр кожных покровов. Для адекватного осмотра кожи следует:

    1) полностью раздев больного, осмотреть весь кожный покров, включая придатки кожи (волосы и ногти), а также область половых органов и слизистой оболочки рта. начав осмотр с пораженного участка кожи:

    2) производить осмотр следует при рассеянном дневном свете: полезно применение дополнительного источника света бокового освещения (для определения, возвышается ли элемент кожной сыпи) и лупы (для обнаружения чесоточных ходов, сетки Уэкхема и других симптомов).

    ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

    Вначале следует установить характер сыпи – воспалительный или невоспалительный, а при наличии явлений воспаления определить, имеют ли они острый, подострый или хроническийхарактер.


    Необходимо оценить количество сыпи (обильная, скудная, единичные высыпания, единственный очаг) и ее локализацию с указанием преимущественных участков поражения, менее пораженных участков и мест, свободных от сыпи, симметричность или асимметричность очагов поражения.

    Учет локализации кожных поражений может иметь важное диагностическое значение, поскольку многие кожные заболевания имеют излюбленную локализацию. С другой стороны, при распространенных и диссеминированных процессах следует отметить отсутствие или наличие островков клинически здоровой кожи, а также их локализацию, приуроченность элементов к сально-волосяным структурам и потовым железам (фолликулярные, перипоральные элементы и др.), к местам воздействия солнечной радиации (красная волчанка), механических воздействий (буллезный эпидермолиз, простой дерматит).

    Как известно, все многообразие кожных заболеваний складывается из того или иного сочетания морфологических элементов (см. «Морфологические элементы кожных сыпей»).

    Следует описать первичные и вторичные морфологические элементы. Не каждый морфологический элемент, встречающийся у больного, может оказаться полезным для установления диагноза, и даже при распространенном кожном процессе можно встретить только несколько диагностически значимых первичных морфологических элементов. С другой стороны, внимательный осмотр всех элементов может дать важную информацию, иногда даже не связанную с причинами, по поводу которых больной обратился к врачу, Примером может служить случайное обнаружение меланомы у больного аллергическим дерматитом.

    Следует оценить размер, форму, очертания, границы, цвет, поверхность, консистенцию и другие признаки высыпаний.

    Размер очагов выражают в единицах системы СИ, иногда в сравнительных терминах (горошина, булавочная головка, просяное зерно, чечевица, монета). Форма – объемное понятие, с помощью которого врач характеризует, например, папулы, которые могут быть плоскими, коническими, полушаровидными и т. д. Очертания элементов сыпи могут быть округлые, овальные, полигональные, неправильные (полициклические, мелко и крупнофестончатые). Границы элемента бывают резкими и нерезкими. Так. при простом контактном дерматите они резкие, соответствующие границам воздействия экзогенного фактора, а при истинной экземе – нерезкие. Цвет элементов сыпи с учетом оттенков окраски бывает розовым, ярко-красным, медно-красным, ветчинно-красным, буро-красным, синевато-красным и т. д., поверхность – гладкой, шероховатой, бугристой, с центральным вдавленном и др., консистенция – мягкой, плотной, плотноэластической.

    Консистенция очагов выявляется при их пальпации, которая является важной составной частью физического исследования. Она проводится с целью оценки не только консистенции (мягкая, плотная, твердая), но и структуры кожных элементов, определения их чувствительности, а также для того, чтобы еще раз убедить больного, что он не имеет «страшных» заразных болезней, к которым бы боялся притрагиваться врач. Резиновые перчатки следует применять при пальпации в зонах аногенитальной области, слизистых оболочек, язвенных дефектов. С помощью пальпации исследуют глубину залегания элемента, наличие или отсутствие флюктуации.


    Расположение отдельных элементов может быть равномерным, неравномерным, сгруппированным, сливным и изолированным.


    Различают также систематизированную сыпь – располагающуюся по ходу нервных стволов, кровеносных сосудов, соответственно распределению дерматометамер и т. п. Расположение сыпи часто бывает линейным. Линейную конфигурацию могут иметь папулезные элементы при красном плоском лишае, эпидермальном невусе; везикулезные элементы – при травяном дерматите и опоясывающем лишае; очаги уплотнения или склероза – при линейной склеродермии. Сгруппированные высыпания бывают локализованными и генерализоваиными. Так, сгруппированные пузырьки встречаются при герпетической инфекции и герпетиформном дерматите Дюринга (герпетиформная группировка с расположением группы пузырьков на воспаленном основании), а вульгарные бородавки и укусы насекомых могут проявляться сгруппированными папулами. Группировка сыпи может быть неправильной (скопление бугорковых сифилидов) и правильной, образующей очаги в виде овала, кольца, полукруга и др. Например, элементы в виде кольца являются признаком микроспории гладкой кожи, кольцевидной формы красного плоского лишая и др. Сыпи, расположенные концентрическими кругами, образуют мишенеобразные, иридиформные, кокардные фигуры и встречаются при микроспории, многоформной экссудативной эритеме. Серпигинирующая (расползающаяся сыпь) представлена дуговидными участками с открытыми в разные стороны выгнутыми зонами. Такая сыпь может быть ползущей, распространяющейся по всей периферии или в одну сторону (серпигинозный бугорковый сифилид).

    ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

    Существует ряд специальных дерматологических методов обследования: метод послойного поскабливания (гратаж) используют при поражениях кожи, характеризующихся шелушением; с помощью гратажа при псориазе выявляют диагностическую псориатическую триаду: феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения; при туберкулезе используют метод диаскопии – надавливания на элементы сыпи предметным стеклом для выявления диагностического феномена «яблочного желе»; метод просветления – использование протирания очага 5% уксусной кислотой, может быть полезен для выявления мелких генитальных бородавок и т. д.

    Для установления правильного диагноза кожного заболевания важное значение имеют данные общеклинического обследования больного (центральной и периферической нервной системы, внутренних органов и других систем), а также осмотра здоровой кожи и видимых слизистых оболочек. При этом следует обратить внимание на их окраску, тургор, эластичность, состояние пото– и салоотделения, подкожной жировой клетчатки, дермографизм. Необходимо знать, что здоровая кожа имеет матовый блеск и не лоснится. Изменения же окраски кожи и слизистых оболочек могут быть связаны с различными нарушениями внутренних органов и систем организма. Например, гиперемия кожи с некоторым синюшным оттенком может возникать при болезнях легких и сердца. При аддисоновой болезни окраска кожи темная, при болезни Боткина – желтая. Бледность кожи и слизистых оболочек свидетельствует об анемии, наличие наряду с этим пастозности или отечности вызывает подозрение на возможность болезни сердца или почек. Для определения растяжимости и эластичности кожи ее собирают в складку; наличие или отсутствие спаянности с подлежащими тканями определяют, сдвигая кожу относительно подлежащих тканей. Оценивают состояние сальных и потовых желез, ногтей и волос, дермографизм.

    ОБЩИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Для установления дерматологического диагноза часто требуются дополнительные исследования, включающие:

    • эпикутанные и интракутанные кожные тесты при аллергических состояниях;

    • микологические, бактериологические, вирусологические, серологические тесты при дерматозах, вызванных микроорганизмами;

    • иммунофлюоресцентные тесты при аутоиммунных заболеваниях: ангиографические исследования при сосудистых нарушениях;

    • проктологическое исследование при анальных симптомах;

    • биохимические анализы;

    • рентгенологическое исследование, анализы крови и мочи;

    • гистологическое исследование.


    Кожные тесты применяют для идентификации аллергенов у больных с аллергическим контактным дерматитом. Эти тесты определяют отсроченный (тип IV) гиперчувствительный ответ к контактным аллергенам и, таким образом, отличаются от скарификационных и внутрикожных, которые обнаруживают немедленный (тип I) гиперчувствительный ответ. С помощью кожных тестов (капельных, аппликационных) может быть изучен широкий спектр возможных аллергенов. Применяются стандартные наборы обычно сенсибилизирующих химических веществ, растворенных в воде или эфире. Смоченные ими салфетки накладываются на кожу под окклюзионную повязку, которую оставляют на 48 ч, а затем повязки удаляют и проводят оценку реакции. Места тестирования должны повторно осматриваться еще через 48 ч, поскольку реакция ГЗТ иногда требует для своего развития более 48 ч. Позитивные тесты требуют своей клинической интерпретации. Окончательное заключение может быть сделано только с учетом клинической картины и анамнеза заболевания.

    Для микроскопического исследования на патогенные грибы используют соскобы чешуек (с помощью скальпеля) и кусочки ногтей, обломки волос, которые переносятся на стекло и обрабатываются щелочью (КОН) для дальнейшего исследования. Мазки и отделяемое из уретры исследуются на гонококки и других возбудителей ИППП; при диагностике акантолитической пузырчатки исследуют мазки-отпечатки с эрозивных поверхностей на клетки Тцанка. Для подтверждения диагноза чесотки специальными методами в соскобах кожи обнаруживают чесоточного клеща; для выявления бледных трепонем проводят исследование тканевого сока со дна твердого шанкра в темном поле микроскопа. Для уточнения возбудителей микозов, пиодермии, ИППП проводят культуральное исследование.

    Иммунофлюоресцентные тесты. Для диагностики пузырных дерматозов используют реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции. С их помощью определяют аутоантитела, направленные против кожи. Например, антитела класса IgG в межклеточной склеивающей субстанции шиповатого слоя эпидермиса при вульгарной пузырчатке обнаруживают с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции с использованием клинически непораженной кожи больного и меченных флюорохромом антител класса IgG.

    Гистологическим исследованием кожи может быть подтвержден или исключен предположительный дерматологический диагноз. Некоторые дерматозы требуют гистологических исследований для определения стадии заболевания (грибовидный микоз) или глубины опухоли, что имеет большое значение для прогноза и последующего лечения.

    Выбор места биопсии имеет важное значение для последующего гистологического исследования. Важно выбрать типичный элемент, наиболее диагностически ценный. Для этого больше всего подходят свежие первичные элементы. При диссеминированных высыпаниях следует выбрать очаг, удаление которого приведет к наименьшим косметическим и функциональным дефектам. При взятии биопсии следует помнить о возможности развития на месте удаленного очага келоидного рубца, особенно если биопсия берется с элемента в области шеи и грудины. Кроме того, следует учитывать, что заживление раны может быть замедленным, если биопсия берется с области лодыжки или голени, особенно у больных с нарушенным кровообращением.

    Процедура биопсии проводится под местной анестезией. Маленький элемент удаляют полностью. У более крупного обычно удаляют периферическую часть вместе с краем окружающей нормальной кожи. Наилучшим с точки зрения диагностики и косметических последствий является проведение клиновидной биопсии с помощью скальпеля. Материал для гистологического исследования может также быть взят с помощью электрохирургии или пункционной биопсии.

    Исключения из стандартной гистологической процедуры. Стандартные фиксирующие средства не применяются при криостатном методе быстрых срезов, бактериологических исследованиях биопсийного материала (например, для исключения туберкулеза кожи), прямого нммунофлюоресиснтного исследования (буллезные дерматозы, красная волчанка), а также при гистохимических, цитохимических, иммуноцитологических исследованиях (лимфомы) и электронной микроскопии.

    Гистологическое заключение выносится с учетом места взятия биопсии, возраста больного, анамнеза болезни, клинической картины.

    Для диагностики большинства заболеваний кожи материал для исследования может быть получен путем пункционной биопсии диаметром от 2 до 8 мм (обычно 4 мм). Для обычного гистологического исследования и большинства специальных окрасок биоптат помещают в формалин. Для электронной микроскопии используется буфер – глутаральдегид. При иммунофлюоресцентной технике образец должен быть либо немедленно заморожен, либо помещен в специальный буферный транспортный раствор.

    Электронная микроскопия кожи показана реже, но очень помогает при диагностике редких заболеваний – разновидностей буллезного эпидермолиза и др.



    Оглавление




    Источник: http://www.pcvoice.ru/kozhnye_i_venericheskie_bolezni/p5.php
    Интересное: