Категории

Уретрит клинические рекомендации

Он-Лайн приём. Заболевания органов мочевой системы

Цистит и уретрит

1. РОДВК. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. М.: Деловой экспресс, 2012. 112 с.

2. 19th European Congress of Clinical Microbiology and infectious Diseases. Heilsinki, Finland. 16–19 May. 2009.

3. Al-Moffareh M.A., Al Mofleh I.A. Esophageal ulceration complicating doxycycline therapy // World J. Gastroenterol. 2003. Vol. 9. № 3. P. 609–611.

4. Shahmanesh M., Moi H., Lassau F. 2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis // Int. J. STD AIDS. 2009.Vol. 20. № 7. P. 458–464.

5. Lanjouw E., Ossewaarde J.M., Stary A. et al. 2010 European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections // Int. J. STD AIDS. 2010. Vol. 21. № 11. P. 729–737.

6. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections (Updated Jan 2010). Ottawa: Public Health Agency of Canada // www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/cgsti-ldcits/index-eng.php

7. Sexually transmitted infections // Grabe M., Bishop M.C., Bjerklund-Johansen T.E. et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology, 2009. P. 78.

8. Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H. et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2012 // www.uroweb.org

9. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В. и др. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. № 4. С. 280–302.

10. Radonic A., Kovacevic V., Markotic A. et al. The clinical significance of Ureaplasma urealyticum in chronic prostatitis // J. Chemother. 2009. Vol. 21. № 4. P. 465–466.

11. Lushnikova E.L., Nepomnyashchikh L.M., Abdullaev N.A. et al. Role of sexually-transmitted infections in the structural and functional reorganization of the prostate // Bull .Exp. Biol. Med. 2012. Vol. 153. № 2. P. 283–288.

12. Кондратьева Ю.С., Неймарк А.И., Еркович А.А. и соавт. Клинико-морфологические особенности хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийной и микоплазменной инфекцией // Бюллетень сибирской медицины. 2012. № 2. С. 24–30.

13. Skerk V., Roglic S., Cajic V. et al. Comparison of clinical symptoms scored according to the National Institutes of Health chronic prostatitis symptoms index and assessment of antimicrobial treatment in patients with chronic prostatitis syndrome // J. Chermother. 2009. Vol. 21. № 2. P. 181–187.

14. Cunha B.A., Comer J.B. Pharmacokinetic considerations in the treatment of urinary tract infections // Conn. Med. 1979. Vol. 43. № 6. P. 347–353.

15. Cunha B.A. Oral doxycycline for non-systemic urinary tract infections (UTIs) due to P. aeruginosa and other Gram negative uropathogens // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2012. Vol. 31. № 11. P. 2865–2868.

16. Божедомов В.А., Громенко Д.С., Ушакова И.В. и др. Причины оксидативного стресса сперматозоидов // Проблемы репродукции. 2008. № 6. С. 67–73.

Источник: http://umedp.ru/articles/urogenitalnye_infektsii_v_urologii.html

Уретрит - симптомы - диагностика - лечение уретрита
Urethritis

Что такое уретрит

Уретрит (Urethritis) - воспаление мочеиспускательного канала (уретры) - является многофакторным заболеванием, которое в большинстве случаев вызвано инфекциями,
передаваемыми половым путем.Уретрит у мужчин является основным проявлением мочеполовых инфекций.Из-за анатомических особенностей (короткая и широкая уретра) воспаление мочеиспускательного канала у женщин встречается гораздо реже чем у мужчин.

Международная классификация болезней Х пересмотра
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2006 различает следующие заболевания мочеиспускательного канала (уретры)


 

A54.1

Гонококковый уретрит

A56.0

Хламидийный уретрит

A59.0

Трихомонадный уретрит

 B37.4

Кандидозный уретрит

N34.0

Уретрит и уретральный синдром

N34.1

Неспецифический уретрит

N34.2

Другие уретриты

В случаях,когда выявлен другой (другие) инфекционные агенты как причина уретрита - к основному коду заболевания прибавляется дополнительный код с указанием инфекционного агента

B96.8

Другие специфические бактериальные агенты как причина заболеваний,классифицированных в других разделах

B97.8

Другие вирусные агенты как причина заболеваний,классифицированных в других разделах

По давности заболевания различают:

  • Острый уретрит с давностью заболевания до 2 месяцев
  • Хронический уретрит с давностью заболевания свыше 2-х месяцев (по некоторым авторам от 30 до 90 дней)

В зарубежной медицине термин хронический уретрит не применяется,а используются понятия рецидивирующий (Recurrent) и персистирующий (Persistent) уретриты.

Какие причины уретритов

По причинам возникновения различают следующие уретриты

Уретрит

Характеристика

Причина

Гонококковый уретрит
Gonococcal urethritis - GU

Уретрит вызванный гонококком N. gonorrhoeae

N. gonorrhoeae

Постгонококковый уретрит
Post-gonococcal urethritis - PGU

Уретриты,возникающие после перенесенной гонореи

Сапрофитная микрофлора.
U. urealyticum
М. genitalium

Негонококковый уретрит
Non-gonococcal urethritis - NGU *

Диагноз ставится в случаях,когда обнаруживается уточненный бактериальный агент,
который может вызывать данное заболевание.

C.trachomatis 11-43 %
М. genitalium 17-25 %
T. vaginalis до 20 %
U. urealyticum biovar 2  5-10%
Herpes simplex,adenovirus до 10%

Неспецифический уретрит
Non-specific urethritis - NSU

Диагноз ставиться в случае не обнаружения уточненного бактериального агента,
который может вызвать воспаление уретры.Чаще всего неспецифические уретриты являются проявлением генитальной аллергии **

В 30-80 % случаев NGU ни C. trachomatis, ни M. genitalium не обнаруживаются
Инфекциями мочевых путей можно объяснить до 6.4 % ***

 *К возбудителям уретритов относят дрожжеподобные грибы рода Candida,цитомегаловирус,N. meningitidis, Haemophilus
** Возможно возникновение уретритов при инородных телах уретры,химических ожогах после инстилляций в уретру
*** Инфекции мочевыводящих путей вызываются преимущественное грамотрицательной микрофлорой ( E.coli, Aerobacter,Citrobacteria,Kiebsiella,Proteus,Enterococci и.т.д.)

Какие признаки уретрита

Основными симптомами (признаками) поражения мочеиспускательного канала являются

  • Уретральные выделения
  • Изменение формы и цвета наружного отверстия уретры
  • Раздражение головки полового члена и крайней плоти
  • Уретральная боль - постоянная или в процессе мочеиспускания,эрекции,эякуляции и уретральный зуд
  • Дизурия (расстройства мочеиспускания)

Что такое бессимптомный уретрит

Под бессимптомным уретритом подразумевается воспалительный процесс в мочеиспускательном канале при отсутствии жалоб со стороны больного и видимых клинических симптомов.Однако при лабораторном обследовании выявляются признаки воспаления уретры.Бессимптомный уретрит встречается при хламидийной инфекции,инфекции,вызванной микоплазмами ( М. genitalium,Ureaplasma spp),трихомониазе,при инфицировании микроорганизмами,ассоциированными с  бактериальным вагинозом.

Что такое рецидивирующий и персистирующий уретрит

Рецидивирующим (Recurrent Urethritis) уретритом считается повторное возникновении жалоб больного,появление клинических симптомов и лабораторных признаков воспаления мочеиспускательного канала в течении 30-90 дней после проведенного лечения или после ранее самопроизвольного исчезновения симптомов.Рецидивирующий уретрит встречается  у 10-20% пациентов
Под персистирующим (Persistent Urethritis) уретритом подразумевают вялотекущее течение уретрита с невыраженными субъективными и клиническими признаками свыше 30 -90 дней.

Какие осложнения вызывает уретрит

Наиболее значимыми осложнениями уретритов являются орхоэпидидимит (Epididymo-orchitis) и сексуально-связанный реактивный артрит / синдром Рейтера.Частота их возникновения около 1%.Более редким осложнением в настоящее время является стриктура уретры.Несомненно, осложнением уретрита является и воспаление предстательной железы - простатит.

Как ставится диагноз уретрита

Всемирная организация зравоохранения рекомендует ставить диагноз уретрита по следующим критериям.

Микроскопическое исследование мазка из уретры с окраской по Граму

Микроскопическое исследование мазка из уретры является основным и решающим лабораторным тестом диагностики уретрита.Перед взятием мазка необходимо воздержаться от мочеиспускания в течении 2 часов.Мазок берется специальным инструментом из передней уретры на расстоянии 1-2 см.Результаты исследования интерпретируются следующим образом.

Показатель

Гонококковый
уретрит

Негонококковый
уретрит

Отсутствие
уретрита

Более 5 полиморфно-ядерных лейкоцитов при увеличении микроскопа х 1000 с иммерсионной системой

 Да

Да

Нет

Более 1 полиморфно-ядерного лейкоцита с внутриклеточным расположением грамотрицательных диплококков

Да

Нет

Нет

Исследование мочи

Исследование мочи проводится с целью диагностики наличия лейкоцитов (пиурии) и бактерий (бактериурии)
Перед сдачей порции мочи необходимо воздержание от мочеиспускания в течении 2 часов.Собирается от 10 до 15 мл мочи.Для диагностики уретритов ВОЗ рекомендует собирать первую порцию мочи (FPU) в других случаях - срединную порцию (MSU).
Для микроскопического исследования осадка моча центрифугируется в течении 5 минут при 1500 оборотах в минуту.Осадок мочи просматривается под увеличением микроскопа х 400 для определения лейкоцитов (пиурии) и под ув.х 1000 для определения бактерий (бактериурии).Также для определения лейкоцитов и бактерий в моче используют цветные тесты - полоски (Urine Reagent Strips) - тест эстеразы лейкоцитов ( Leukocyte Esterase Test ) и нитритный тест (Nitrite test)

Признаки пиурии и бактериурии

Исследование

Пиурия*

Бактериурия**

Микроскопия осадка мочи

Более 15 полиморфноядерных
лейкоцитов при ув. х 400

Более 2 бактерий при ув.Х1000

Тест эстеразы лейкоцитов

Фиолетовое окрашивание тест-полоски

 

Нитритный тест

 

Розовое окрашивание тест-полоски

* Пиурия может встречаться не только при уретрите,но и при других заболеваниях мочеполовой системы (простатите,цистите,пиелонефрите)

* *Наличие бактериурии не является обязательным признаком уретрита,так как имеются заболевания и состояния не связанные с поражением мочеиспускательного канала,но с наличием большого количества бактерий в моче (ассимптомная бактериурия,бактериурия беременных и.т.д.)

Культуральное  исследование и ПЦР

Хотя современные руководства не требуют обязательного определения этиологического фактора уретритов и предлагают различные синдромные схемы ведения и лечения больных,в большинстве случаев определение возбудителя необходимо для целенаправленной терапии(чтобы избежать назначения ненужных препаратов) и с целью лечения половых партнеров для избежания реинфекции.Культуральное исследование и ПЦР также показаны в случаях рецидивирующих и персистирующих уретритов.

Инструментальная диагностика

В настоящее время уретроскопия,как метод диагностики уретритов,имеет очень ограниченное значение.Также исключительно по показаням применяются ренгенологические методы диагностики и сканирование уретры.

Что такое тест эстеразы лейкоцитов (Leukocyte Esterase Test - LET)

Тест основан на эстеразной активности гранулоцитов.Фермент эстераза лейкоцитов расщепляется эстер-карбоксиловой кислотой,в результате чего образуется компонент, который вступает в реакцию с диазониевой солью с образованием фиолетового окрашивания.Чувствительность теста 10-20 лейкоцитов/мкл мочи.

Положительный

Отрицательный

Ложно
положительный

Ложно
отрицательный

Фиолетовое окрашивание через 2 мин.*

Отсутствие окрашивания

Наличие билирубина, нитрофурантоина и других сильноокрашенных веществ,вагинального секрета может перекрыть цвет реакции.

Протеинурия свыше 500 мг/дл,
концентрации глюкозы 2 г/дл,
лечения препаратами, содержащими цефалексин и гентамицин

* От 10 до 500 лейкоцитов /мкл мочи определяется по различной интенсивности окраски.

Что такое нитритный тест (Nitrite test)

Нитритный тест базируется на косвенном выявлении с помощью реактива Грисса микроорганизмов, способных восстанавливать нитраты в нитриты.Реактивные тест-полоски содержат амин и связующий компонент. Диазотизация и последующее связывание приводит к образованию азосоединения красного цвета. Так как только нитриты могут образовать диазониевую соль в реакции,ложноположительные результаты исключаются.Тест обнаруживает концентрацию от 0.05 до 1,0 мг нитритов в 1 мл мочи.

Положительный

Отрицательный

Ложно
положительный

Ложно
отрицательный

Розовое окрашивание указывает на бактериальную инфекцию мочевого тракта*

Отсутствие окрашивания **

При наличии диагностических или терапевтических красителей в моче.

Прием высоких доз аскорбиновой кислоты, антибиотикотерапия, низкая концентрация нитратов в моче в результате диеты с пониженным содержанием нитратов.

* Показывает концентрацию нитритов, и следовательно не обеспечивает информацией о свойствах инфекции. Бактерии,наиболее частые этиологические факторы,производящие нитриты:  E. coli, Aerobacter, Citrobacteria, Kiebsiella,Proteus,Salmonellae,Enterococci, Pseudomonas ,Staphylococci

* *Отрицательный результат не говорит об отсутствии инфекционного поражения мочевыводящих путей, так как его могут вызывать бактерии, не образующие нитритов.

Как лечатся уретриты

В настоящее время разработаны универсальные (синдромные) схемы лечения уретритов с применением нескольких антибиотиков,что в большинстве случаев позволяет обходится без долгих по срокам исполнения и дорогих лабораторных исследований.Однако в некоторых случаях лечение уретрита представляет сложную задачу и лечение назнается с учетом выявленного этиологического агента,выраженности клинических симптомов и наличия осложнений.

Где можно получить еще информацию

Избранное

  • Bacteriology of the urethra in normal men and men with nongonococcal urethritis Full text
  • Проблема негонококковых уретритов и перспективы их терапии(Здоровье Украины) Full text
  • Современные подходы к диагностике и лечению негонококковых уретритов(Consilium-medicum 2005) Full text
  • Characteristics of adenovirus associated urethritis Sex Transm Inf 2002 (Full text)
  • Non-gonococcal urethritis, Helicobacter pylori infection and fellatio: a new ménage à trois?  Microbiology(2004) Full text
  • Etiologies of Nongonococcal Urethritis: Bacteria, Viruses, and the Association with Orogenital Exposure The Journal of Infectious Diseases    2006  Full text

посещений  124871 обновлено 11.06.11

Источник: http://venuro.ru/oslog/Urethritis.php

ЦИСТИТ

Цистит   — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке [7].

МКБ-10 • N30.0 Острый цистит •  N30.1 Интерстициальный  цистит (хронический) •   N30.2Другой  хронический  цистит  •   N30.3Тригонит  •  N30.4 Лучевой  цистит •  N30.8 Другие циститы  • N30.9 Цистит неуточнённый.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями их организма. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн. случаев цистита. В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т. е. после менопаузы. До 60% обращений к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом [2, 7].

ФАКТОРЫ РИСКА

  • Анатомо-физиологические особенности женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище; аномалии развития – дистопия, гипермобильность уретры).
  • Способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия вследствие наличия фимбрий и ворсин.
  • Частые сопутствующие гинекологические заболевания — воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения (в том числе гипоэстрогенемия), приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нём патогенной микрофлоры.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Частота половых актов (наличие ИППП) и характер применяемых контрацептивов.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

  • Строгое соблюдение мамой гигиенических приёмов  у новорождённых девочек для предотвращения развития вагинитов, а затем уретритов и циститов.
  • Своевременная коррекция анатомических нарушений (аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала) при наличии показаний.
  • Адекватное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путём, причём у обоих половых партнеров.
  • Гигиена половой жизни и т. д.
  • Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных.
  • Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами, особенно при наличии факторов риска.
  • Лечение урологических заболеваний, приводящих к нарушению уродинамики.

Профилактика рецидивов

  • Профилактическое использование антибиотиков (посткоитальная профилактика).
  • Употребление большого количества жидкости.
  • У женщин с рецидивами после сексуальной активности — принудительное мочеиспускание сразу после полового акта.
  • Отказ от использования спермицидов и диафрагмы в качестве методов контрацепции.
  • Иммуноактивная профилактика.

Рекомендации EAU (2010) для профилактики ИМП

Длительное применение:

  • низких профилактических доз антибиотиков;
  • UroVaxom;
  • пробиотиков;
  • растительного лекарственного препарата Канефрон®Н;
  • клюквы (Vacciniummacrocarpon ) в дозировке 36–72 мг/сут.

Длительная низкодозная антибактериальная терапия себя не оправдала, так как эффективна только во время ее проведения, кроме того, способствует формированию резистентных штаммов возбудителей, развитию дисбиозовкишечника и влагалища.

Клиническая эффективность применения уроваксома (уровень доказательности 1а, степень рекомендаций В): уменьшение риска дизурии на 52%, лейкоцитурии на 45%, бактериурии на 33% [1]. Однако, коль скоро мы говорим о профилактическом применении препаратов, в том числе иммуноактивных, назначение их эффективно, когда доказано отсутствие возбудителя в посевах мочи [5, 10, 13].

У женщин в постменопаузальном периоде рекомендуется периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены.

Для повседневной практики рекомендуется ежедневный приём клюквы в количестве, содержащем 36 мг проантоцианидина А (активное вещество) (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C). Специально созданная для комплексного лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей комбинация экстракта клюквы и витамина С носит название монурель [11].

Канефрон®Н обеспечивает противовоспалительный эффект, который сохраняется и после прекращения активной антибактериальной терапии, обеспечивает надёжную антибактериальную защиту при выполнении таких инвазивных манипуляций, как внутрипузырные инстилляции. Длительный приём Канефрона®Н обеспечивает устойчивый противорецидивный эффект (отсутствие клинических и лабораторных проявлений цистита) [4, 5].

Канефрон®Н рекомендуется для комплексного лечения инфекций почек и мочевых путей по результатам доказательных исследований. Это комбинированный препарат растительного происхождения, в состав которого входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Он обладает мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим, антимикробным, сосудорасширяющим и нефропротекторным действиями. Доказано, что препарат повышает эффективность антибиотикотерапии. Канефрон®Н снижает дизурию, уменьшает болевой синдром в области мочевого пузыря, рези, связанные с мочеиспусканием, а также увеличивает безрецидивный период.

Препарат назначают взрослым перорально по 50 капель или 2 драже 3 раза в сутки. После снижения остроты заболевания следует продолжить лечение ещё 2–4 нед., возможно применение до 3 мес. непрерывно.

Эффективность и безопасность препарата были доказаны в ряде российских и зарубежных клинических исследований как у взрослых пациентов, так и у детей с 1 года. Канефрон®Н как препарат для лечения РИМП внесён в Российские национальные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» 2012 года.

Данный материал предоставлен на правах рекламы

КЛАССИФИКАЦИЯ

Цистит классифицируют по различным признакам.

По этиологии  выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.

Выделяют также  первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложнённый)у всех остальных, т. е. возникающий на фоне нарушения уродинамикикак осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

По характеру морфологических изменений  возможен катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит [7]. Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выражен-ной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

ДИАГНОСТИКА

При обследовании больных с длительной, рецидивирующей дизурией необходимо решение нескольких принципиальных задач.

  • В первую очередь должно быть подтверждено предположение об инфекционно-воспалительном поражении мочевой системы.
  • Затем необходимы топическая диагностика инфекционно-воспалительного процесса, конкретизация уровня поражения мочевой системы (нижние или верхние мочевые пути), а также исключение сочетания цистита с другими заболеваниями почек.
  • Дифференциальная диагностика должна быть направлена на исключение сочетания цистита с другими заболеваниями мочевого пузыря (камень, опухоль, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, рак insitu ), определение особых форм воспалительного поражения (туберкулёз), а также фазы, степени распространённости воспалительного процесса в мочевом пузыре.
  • Следует определить факторы этиологии и патогенеза хронического цистита, присущие обследуемой пациентке.

Жалобы и анамнез

Признаки острого цистита — частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, боль в проекции мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию; иногда ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче (особенно в последней порции) [2, 6, 8, 15]. Характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трех — в течение года говорят о хроническом рецидивирующем цистите.

Заполнение дневников мочеиспускания является важным этапом обследования больных, длительное время страдающих дизурией.

Физикальное обследование

Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое пациентам, для цистита не характерно тяжёлое их состояние. Часто пальпация в надлобковой области в проекции мочевого пузыря болезненна в той или иной степени.

Тяжёлое состояние пациента с признаками интоксикации (тахикардия, рвота, лихорадка) обычно характерно для острого цистита язвенно-фибринозной и гангренозной форм, возникающих у больных с выраженным иммунодефицитом, а также осложняющегося пиелонефритом. Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.).

Лабораторные исследования

При неосложнённом цистите обязательно проведение общего анализа мочи (иногда выполняется с помощью тест-полосок), при этом характерны выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, гематурия не всегда различной степени выраженности. Бактериологическое исследование мочи при остром неосложнённом цистите не проводят, так как в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E.coli , реже другие грамотрицательные бактерии. Эмпирическая терапия высокоэффективна. При неэффективности эмпирической терапии бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микроба к антибактериальным препаратам существенно облегчит выбор следующего препарата [1–3, 8, 9, 15].

Обследование при осложнённом или рецидивирующем цистите, помимо общего анализа мочи, включает:

  • бактериологическое исследование мочи, которое проводят для точного выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам;
  • обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ПЦР из двух локусов — уретра, цервикальный канал);
  • обследование на вирусные инфекции (ИФА для определения иммуноглобулинов к герпесу, цитомегаловирусу), мазок и посев отделяемого из влагалища с количественным определением лактобактерий) для исключения дисбиоза.

Инструментальные методы исследования

Инструментальные вмешательства при остром цистите или обострении рецидивирующего цистита противопоказаны.

УЗИ почек или органов малого таза, экскреторную урографию, цистоуретрографию, КТ или МРТ малого таза проводят при подозрении на камень, опухолевые или другие заболевания, требующие оперативного вмешательства, а также при рецидивах мочевой инфекции и отсутствии положительной ди-намики на антимикробную терапию.

УЗИ почек и  мочевого пузыря  показано всем больным, страдающим рецидивирующим циститом, хотя его диагностическая ценность при цистите не-велика. Для выполнения УЗИ требуется наполнение мочевого пузыря мочой (не менее 100 мл), вследствие чего при императивных позывах на мочеиспускание выполнить его технически не удаётся. При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую мочевого пузыря, однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах.

Обзорную и экскреторную урографию проводят при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря, например при подозрении на камень или опухоль мочевыводящих путей.

Цистоскопия при активном воспалении противопоказана. При рецидивирующем цистите, гематурии, а также при подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря показана цистоскопия с биопсией из подо-зрительных участков [2, 6, 8, 15].

Уродинамическое исследование (урофлоуметрия) показано больным, длительное время страдающим учащённым мочеиспусканием, при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

Дифференциальная диагностика

Если клиническая картина цистита характерна, никакого дифференциального диагноза не требуется — терапию назначают сразу.

При учащённом мочеиспускании необходимо исключить истинную полиурию, определив порцию мочи, выделяемую единовременно. Учащённое мочеиспускание может быть обусловлено камнем нижней трети мочеточника, однако дизурии, как правило, предшествует эпизод выраженной боли (почечная колика), а УЗИ при расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника может выявить конкремент и неизменённую стенку мочевого пузыря, за исключением области устья мочеточника на стороне поражения.

В сомнительной ситуации выполняют экскреторную урографию, которая может выявить стаз контрастного вещества над конкрементом в мочеточнике.

У мужчин дизурия в большинстве случаев связана с заболеваниями престательной железы, а цистит почти всегда вторичен.

При выраженной гематурии на фоне острого цистита необходимо исключить опухоль мочевыводящих путей, туберкулёз, форникальное кровотечение, реже болезнь Берже или другие нефрологические заболевания. При неугрожающей жизни гематурии, нехарактерной для цистита, сначала купируют острое воспаление, а затем, если сомнения сохранились, проводят необходимое обследование.

Простатит, везикулит, уретрит, аднексит и ряд других заболеваний имеют специфическую клиническую картину, но одновременно могут сочетаться с циститом. Эффективность эмпирической терапии определяется чувствительностью возбудителя к назначенному препарату, поэтому при её назначении важнее выбрать адекватный препарат на основании знания наиболее вероятного возбудителя заболевания, чем поставить топический диагноз воспалительного процесса.

Болезненное учащённое мочеиспускание может встречаться без признаков активного воспаления мочевого пузыря и быть связано с нарушением нервной регуляции акта мочеиспускания или органической инфравезикальной обструкцией. Общий анализ мочи позволяет исключить поражение слизистой оболочки пузыря. Для исключения инфравезикальнойобструкции проводят урофлоуметрию, при остающихся сомнениях можно выполнить цистоскопию и убедиться в отсутствии поражения слизистой оболочки мочевого пузыря. Неврологическое происхождение дизурии также подтверждают исследованием уродинамики, по результатам которого определяют функциональный диагноз и назначают соответствующее патогенетическое лечение. Полное обследование таких больных обязательно включает рентгенографию поясничного и крестцового отделов позвоночника в двух проекциях, а иногда и их КТ или МРТ.

Дополнительный, очень характерный признак острого цистита — быстрый эффект от антибактериальной терапии [2, 4, 6, 8, 9].

Показания к консультации других специалистов

При яркой и однозначной клинической картине цистита дополнительных консультаций не требуется.

При выраженной гематурии показана экстренная госпитализация, больной должен быть осмотрен урологом, а при его отсутствии — хирургом. При подозрении на диффузное поражение почечной ткани необходима консультация нефролога.

При наличии сопутствующих гинекологических заболеваний показана консультация гинеколога.

ЛЕЧЕНИЕ

Целилечения

  • Клиническое и микробиологическое выздоровление.
  • Профилактика рецидивов.
  • Профилактика и лечение осложнений.
  • Улучшение качества жизни больного.

Показания к госпитализации

  • Макрогематурия.
  • Тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.
  • Осложнённый цистит.
  • Цистит на фоне неадекватно функционирующего цистостомического дренажа.
  • Неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение

Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол № 10); питьё, достаточное для поддержания диуреза 2000–2500 мл (после разрешения дизурии). При рецидивирующем цистите — инстилляции препаратов в мочевой пузырь вне стадии обострения (гепарин, уро-гиал)C [5, 8]. Фитотерапия при цистите самостоятельного значения не имеет, но широко используется как вспомогательное лечение, на этапе долечивания.

Медикаментозное лечение

Острый неосложнённый бактериальный цистит у большинства небеременных эффективно лечат в амбулаторных условиях  антибактериальными препаратами, назначаемыми эмпирически. Продолжительность терапии острого несложнённого цистита — 1–3–5–7 сут. — зависит от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска [1, 2, 4, 8, 10, 17].

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита

  • Беременность.
  • Возраст старше 65 лет.
  • ИМП у мужчин.
  • Рецидив инфекции.
  • Сахарный диабет.

Эмпирическая терапия

Цистит острый ( неосложнённый ) ,развившийся у ранее здоровой женщины без тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Препараты выбора: фосфомицинатрометамол (монурал) 3 г однократно; фуразидина калиевая соль с карбонатом магния (фурамаг) по 100 мг 3 раза в день — 5 дней; альтернативные препараты — фторхинолоны: норфлоксацин(нолицин) по 400 мг 2 раза 3 дня; амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза в сутки — 5 сут, цефиксим (цефорал) 400 мг 1 раз в сутки — 5 сут, цефтибутен400 мг 1 раз в сутки — 5 сут [16].

Цистит после случайного полового акта или у пациента, ведущего беспоря-дочную половую жизнь ( ситуация, когда высока вероятность инфекции, пере-даваемой половым путем ).

Препараты выбора: офлоксацин, левофлоксацин в сочетании с любым нитроимидазолом. Если при бактериоскопии выявлен грамположительный диплококк, дополнительно назначается цефтриаксон однократно.

Цистит у больного с нейрогенным мочевым пузырём, аномалией мочевых путей, длительно стоящим цистостомическим дренажом на фоне его неадекватной функции. 

Эмпирическая терапия определяется ранее назначенными антибактериальными средствами. Препарат выбора должен попадать в «пробелы их спек-тра». Обычно назначается ципрофлоксацин. Если же больной уже получал фторхинолоны с сомнительным эффектом или обострение развилось на фоне их приёма, то необходимы антибиотики антисинегнойного ряда — базовый препарат цефтазидим.

Цистит на фоне беременности.

Препараты выбора по соотношению эффективность/безопасность: фосфомицинатрометамол однократно, неантисинегнойные цефалоспорины III поколения — цефиксим, цефтибутен; ингибиторзащищённые пенициллины — амоксициллин/клавуланат. Ингибиторзащищённыеаминопенициллиныменее предпочтительны по причине излишне широкого спектра действия и склонности провоцироватьдисбактериозы. Фторхинолоны противопоказаны. Если выявлен хламидиоз, препараты выбора — макролиды, начиная со II триместра — азитромицин или джозамицин.

При рецидивирующем цистите показано патогенетическое и этиологическое лечение [2, 5, 10, 14, 15, 17].

Патогенетическое лечение

Коррекция анатомических нарушений: пациенткам, у которых хронический цистит развился на фоне вагинализации наружного отверстия уретры, показана операция транспозиции уретры, рассечение уретрогименальныхспаек вне обострения хронического процесса. При наличии псевдополиповв шейке мочевого пузыря — трансуретральнаяэлектрорезекция или вапоризация псевдополипов.

Лечение ИППП :макролиды (джозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлок-сацин, офлоксацин).

При исключении ИППП — посткоитальная профилактика.

Лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний.

  • Гормонозаместительная терапия у женщин в постменопаузальном периоде — периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены.
  • Применение вакцин и неспецифических иммуномодуляторов — уроваксом, метилурацил.
  • Внутрипузырная терапия: мукополисахариды (гепарин 25000 ЕД на одну процедуру) в сочетании с местным анестетиком (лидокаин 2% — 2 мл, общий объём раствора доводится до 20 мл добавлением физиологического раствора). Длительность терапии от 1 до 3 мес.
  • Применение растительных препаратов в качестве метода профилактики рецидивов инфекции мочевых путей и на этапе амбулаторного долечивания: монурель по 1 таблетке в день в течение 1 мес. после проведения антибактериальной терапии или 1 таблетка в день в течение 15 дней каждого месяца в течение 3 мес.; канефрон®по 2 драже или 50 капель 3 раза в день — 1–3 мес.

Этиологическое лечение  — антибактериальная терапия.

Длительная (до 7–10 дней).

Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы.

Назначение антибиотиков с бактерицидным действием.

Препараты выбора:

  • при исключении ИППП: фосфомицинатрометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), защищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен);
  • при наличии ИППП: макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).

Рост резистентности основных возбудителей рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей к фторхинолонам заставляет ограничивать их применение, поэтому расширяются показания к применению фосфомицинатрометамола длительными курсами (3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 мес).

Симптоматическая терапия

При  выраженной  боли показаны анальгетики. У  больных  с бактериальным  циститом потребность  в обезболивающих  препаратах возникает  редко.

При гиперрефлексии мочевого пузыря показано назначение м-холиноблокаторов, снижающих тонус детрузора (толтеродин) [14].

Примерные сроки временной нетрудоспособности

От 3 (неосложнённый цистит) до 10 сут. (осложнённый цистит).

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больному разъясняют суть заболевания, возможные меры профилактики, обращая особое внимание на необходимость своевременного опорожнения мочевого пузыря.

Предупреждают о важности применения антибактериальных лекарственных средств, возможности развития побочных эффектов при их приёме; рассказывают о том, что симптомы цистита могут сохраняться в течение нескольких дней после отмены лекарственных средств, а в том случае, если они нарастают после нескольких дней терапии, пациент должен срочно обратиться к врачу.

Пациенту сообщают, что проведение лечения уменьшает вероятность рецидива или персистирования инфекции, которая может развиться при преждевременном прекращении лечения.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Беременных, перенёсших острый цистит, осложнённый цистит или его рецидив, а также пролеченных от бессимптомной бактериурии, необходимо динамически наблюдать, вплоть до родов, исследуя мочу для доказательства эффективности антибактериальной терапии в связи с угрозой для течения беременности.

У небеременных с осложнённым и рецидивирующим циститом по завершении лечения необходимо выполнить общий анализ и посев мочи, затем провести профилактику развития рецидива заболевания.

ПРОГНОЗ

Благоприятный  при  отсутствии  нарушений уродинамики и сопутствующих  заболеваний, типичном  возбудителе и хорошей его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам, рациональной эмпирической анти-бактериальной терапии. При рецидивирующем цистите лечение может быть эффективным только при соблюдении принципов патогенетической терапии, целенаправленной антибактериальной терапии и профилактики рецидивов заболевания [1, 5, 10–12,17].

Литература

  1. Naber K. G. et al. International Journal of Antimicrobial Agents. — 2009. — Vol. 33. — Р. 111–114.
  2. Лоран О. Б.  Хронический цистит у женщин // Врач. — 1996. — № 8. — С. 6–9.
  3. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В.  Роль урогенитальных инфекций в этиологии цистита и необструктивного пиелонефрита у женщин: Обзор. Часть 1 // Урология. — 2005. — № 2. — С. 74–79.
  4. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В.  Роль урогенитальных инфекций в этиологии цистита и необструктивного пиелонефрита у женщин: Обзор. Часть 2 // Урология. — 2005. — № 3. — С. 63–66.
  5. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В.  Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. — М.: МИА, 2008. — 29 с.
  6. Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1993.
  7. Руководство по урологии / Под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1998.
  8. Страчунский Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлов С. Н.  Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. — М.: Боргес, 2002. — С. 243–244.
  9. Hooton T. M. Recurrent urinary tract infection in women // Int. J. Antimicrob. Agents. —  2001, Apr. — Vol. 17 (4). — P. 259–268.
  10. Naber K. G., Bergman B., Bjerklund-Johansen T. E. et al. Guidelines on urinary and male genital tract infections. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland, 2001. ISBN 90-806179-3-9.
  11. Guay DRP. Cranberry and urinary tract infections // Drugs. —  2009. — Vol. 69 (7). — P. 775–807.
  12. Kunin C. M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Management. — 5th ed. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
  13. Naber K. G., Cho Y. H., Matsumoto T. et al.Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: A metaanalysis // Int. J Antimicrob. Agents. — 2009, Feb. — Vol. 33 (2). — P. 111–119.
  14. Raz S. M.D.  Female Urology. — 1996. — P. 185–187.
  15. Raz R., Stamm W. E. A controlled trial of intravaginalestriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infection // N. Eng. J. Med. — 1993. — Vol. 329. — P. 753–756.
  16. Scholar E. M., Pratt W. B.  The antimicrobial drugs. — 2nd ed. — Oxford: University Press, 2000.
  17. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. — M., 2012.
Источник: http://uronews.ru/2014/09/cistit-klinicheskie-rekomendacii-po-urologii/
Еще по теме