Категории

Диета при гемодиализе и сахарном диабете

6 самых лучших и полезных продуктов при сахарном диабете

Питание при гемодиализе почек и сахарном диабете

С помощью гемодиализа очищают кровь от шлаков, токсинов и продуктов метаболизма. При сахарном диабете такая процедура применяется довольно часто, так как эта патология сопровождается множеством осложнений и скоплением продуктов обмена веществ, которые организм сам вывести не может. Процедуру надо проводить по определенному алгоритму.

Показания к гемодиализу при сахарном диабете

Сегодня в 30% случаев необходимости проведения гемодиализа пациентами являются диабетики. Связан этот факт с тем, что у них часто развивается диабетическая нефропатия, приводящая к почечной недостаточности. Проводят гемодиализ по определенным показаниям:

  • интоксикация организма, вызванная скоплением вредных веществ;
  • резкое истощение организма;
  • клиренс креатина снизился до 10-15мл/мин (норма показателя зависит от веса);
  • передозировка лекарственными препаратами;
  • почечная недостаточность в острой или хронической форме;
  • пиелонефрит;
  • острый гломерулонефрит;
  • гипергидратация (избыток воды в организме), если ее невозможно купировать другим методом;
  • отравление спиртом, содержащимся в жидкости (растворе);
  • скопление жидкости, создающее угрозу отека мозга или легких;
  • отклонение от нормы определенных показателей (белка, мочевины, глюкозы, мочевой кислоты, креатинина) при анализе крови и мочи.

Гемодиализ принесет больший дефект, если провести его до проявления прямых показаний к процедуре. Важно учитывать, что такая методика к некоторым пациентам применена быть не может, так как имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний.

Как проводится процедура?

Процедура гемодиализа занимает несколько часов. Ее продолжительность зависит от индивидуальных особенностей случая. Регулярность процедуры также устанавливают индивидуально. При почечной недостаточности острой формы гемодиализ проводят раз в 4-7 дней, хронической формы – раз в 3-4 дня.

Процедура выполняется в следующем порядке:

  1. Пациент устраивается в специальном кресле или на кушетке.
  2. Происходит подключение к аппарату (диализатору), который также называют искусственной почкой.
  3. Начинается процесс очищения крови. Особый насос забирает кровь из организма через вену. В аппарате на нее воздействует диализирующий раствор, обеспечивающий очищение. Очищенная кровь возвращается в организм по другой вене.

Раствор для очищения крови называют диализатом. Он представляет собой очищенную воду и раствор солей и кислот. Может быть использован калий, глюкоза, магний, кальций, хлор, биакарбонат, но наиболее эффективен натрий.

Гемодиализ необязательно проводить в стационаре. Процедура возможна и в домашних условиях, но ее ход должен контролировать специалист.

Особенности диеты диализного диабетика

Проведение гемодиализа требует соблюдения диеты. Это необходимо для поддержания эффективности лечения. Нужно придерживаться следующих правил:

  • Исключить насыщенные жиры и легкоусвояемые углеводы. Нельзя есть жирное мясо, рыбу жирных сортов, сладости, шоколад, выпечку. Необходим отказ от колбасных изделий, консервов, копченостей.
  • Увеличить количество белков в рационе. Рассчитывать их объем надо исходя из массы тела пациента. На каждый килограмм надо 1,2 г белков. Перед диализом расчет нормы белка другой – по 0,5 грамм на каждый килограмм веса.
  • Ограничение соли. В сутки не более 5 грамм.

  • Суточная калорийность не должна превышать 2500 ккал. Такое ограничение необходимо для поддержания нормального веса и естественного усвоения белка.
  • Соблюдать питьевой режим. При гемодиализе между процедурами разрешается употребление жидкости не более 5% от массы пациента.
  • Включить в рацион больше свежих овощей и полезных круп: гречневой, перловой, овсяной (геркулес).
  • Исключить овощи с высоким содержанием щавельной кислоты. Нужно отказаться от шпината, редиса, баклажанов, зеленого лука, сельдерея, ревеня.
  • Ограничить продукты с высоким содержанием кальция, фосфора, калия.

При гемодиализе диабетики соблюдают почечную диету. В медицине она называется диетическим столом №7. Кроме правильного питания, важно также чередование умеренных физических нагрузок с полноценным отдыхом.

Контроль гликемии

Во время осуществления гемодиализа при сахарном диабете важно контролировать уровень гликемии больного. Он может быть нестабилен в течение суток.

При наличии гипергликемии во время применения диализа возможна анурия (в мочевом пузыре нет мочи), когда излишки глюкозы из организма не выходят. Это может привести к гиперосмолярному состоянию, создающему угрозу жизни и требующему немедленной помощи.

При гемодиализе более опасна гипогликемия, когда уровень глюкозы ниже 3,3 ммоль/л. В этом случае возможны нарушения гемодинамики, нейронных процессов, реологических свойств крови.

Для диабетиков, находящихся на гемодиализе, список сахароснижающих препаратов ограничен. Обычно прибегают к введению короткодействующего глипизида, но не более 10 мг за сутки. От меглитинидов (прандиальных регуляторов) рекомендовано отказаться, так как их прием повышает риск гипогликемии. Метформин абсолютно противопоказан при гемодиализе.

Диабетикам на гемодиализе рекомендована интенсивная схема инсулинотерапии. В день процедуры доза инсулина должна быть уменьшена – эта мера является профилактикой интрадиализной гипогликемии. Для инсулина короткого действия достаточно уменьшить дозировку непосредственно перед процедурой, в некоторых случаях перед сеансом его необходимо отменять полностью.

При сахарном диабете II типа после процедуры диализа наблюдают снижение суточной потребности в инсулине (в среднем на 15%) за счет его базальной формы. Чтобы отработать схему инсулинотерапии во время гемодиализа, необходимо контролировать гликемию во время процедуры, до и после нее.

К гемодиализу прибегают для очищения крови, когда почки с этой функцией не справляются. Процедура должна проводиться под контролем специалиста. Во время такой терапии необходимо соблюдать определенную диету и контролировать гликемию, так как может понадобиться корректировка дозы инсулина или сахароснижающего препарата (возможна его замена).

Источник: http://diabet.biz/lechenie/tradicionnaya/gemodializ-pri-saxarnom-diabete.html

Диета при гемодиализе почек

Содержание

Рекомендуемая диета при гемодиализе почек требует строгого контроля объема потребляемой жидкости и соли. Из-за нарушения водного баланса и фосфорно-кальциевого обмена под угрозу попадают практически все внутренние органы, поэтому пациенту крайне важно придерживаться врачебных рекомендаций. Запрещенные продукты, например, безобидные курага или изюм, могут привести к непоправимым последствиям.

Важность диеты при гемодиализе почек

С пищей в организм поступают не только необходимые витамины и макроэлементы. В определенной еде содержится набор веществ, оказывающих вредное влияние на почки. После всасывания органами ЖКТ необходимых питательных элементов, отходы фильтруются и выводятся почками. Если у человека тяжелое состояние почек, диета позволяет свести к минимуму влияние вредных элементов и хоть немного снять нагрузку с больного органа.

Вернуться к оглавлению

Общие принципы

При гемодиализе процесс распада белка в организме значительно ускоряется. Белок при распаде образует вредные для человека продукты. Поэтому животный белок подлежит учету.

Главные принципы диетического рациона для пациентов с гемодиализом почек:

  • Поддержание баланса потребляемых углеводов и жиров. Важен упор на рыбий жир. Если у пациента диагностирован сахарный диабет, диета корректируется в сторону уменьшения углеводных продуктов.
  • Суточная норма белка — 1,2 г на килограмм массы тела. Основа — яичный белок, молочная продукция, отварная птица, нежирное мясо.
  • Ограничивается количество калия в употребляемой пище. Придется вымачивать овощи воде от 6 часов до суток, при этом жидкость периодически заменяется. Отсутствие контроля за потребляемым калия является причиной летального исхода у пациентов с больными почками. Норма калия по анализам — до 3—5,5 ммоль/л.
  • Соль придется свести к минимуму. Натрий не выводится из организма, требуя все больше жидкости. Как результат — отечность и гипертония. Добавление в пищу пряностей, горчицы или чеснока поможет заменить нехватку соли.
  • Исключается алкоголь. Если доктор позволяет выпить немного, доза алкоголя вносится в суточный объем жидкости.
  • Суточная норма воды — до 800 мл, так как почки не справляются с нагрузкой. В учет включаются первые блюда, соусы и даже мороженое.
  • Ограничиваются медикаменты, в состав которых входит алюминий. Выбор витаминных комплексов должен проводиться только врачом. Нельзя готовить пищу в алюминиевой кастрюле. Если у пациента болезни желудка, подбор медикаментов проводится с особой осторожностью: «Фосфалюгель», «Амагель» оказывает негативное влияние на почки.
Вернуться к оглавлению

Химический состав

Контроль объема поступающих питательных элементов учитывается до грамма. Суточные нормы:

  • К, Са, Na — до 2,4 г;
  • углеводы — от 350 г, причем основная часть из сладкой еды или меда;
  • белок — от 60 г в основном растительный;
  • жиры — от 100 г, треть — из растительной еды.

У людей на гемодиализе почки неспособны полноценно выводить калий, нарушается фосфорно-кальциевый обмен. Поэтому избыток фосфора убирается за счет удаления из меню фосфорсодержащей пищи, а недостачу кальция компенсируют приемом медикаментов. Вес продуктов подлежит точному контролю, поэтому рекомендуется приобрести электронные весы для учета массы порций.

Вернуться к оглавлению

Что можно есть?

Больным, проходящим гемодиализ почек, можно есть:

  • приготовленный любым способом куриный белок;
  • паровую или сваренную рыбу с овощами;
  • первые блюда на овощах;
  • до 300 г несоленого черного или отрубного хлеба;
  • нежирные сорта мяса, приготовленные любым способом кроме жарки;
  • арбузы тыкву, сушеные яблоки, груши;
  • растительное или сливочное масло;
  • нежирную молочку;
  • разбавленные водой соки из фруктов или овощей, чай;
  • вермишель, тушеные овощи.
Вернуться к оглавлению

Запрещенные продукты

Список продуктов, которые нельзя есть при диализе почек:

  • бананы, виноград, цитрусовые;
  • какао;
  • первые блюда на мясном или грибном бульоне;
  • орехи, фасоль;
  • зелень;
  • картофель, помидоры и другие калийсодержащие овощи;
  • субпродукты;
  • курагу и изюм;
  • белый хлеб и сдобу;
  • любые каши кроме риса;
  • копченую рыбу;
  • желтки;
  • богатую фосфором пищу;
  • сосиски и колбасы;
  • консервы;
  • изотоники.
Вернуться к оглавлению

Рекомендации по потреблению жидкостей

Питание при гемодиализе почек строго ограничивает суточную дозу любых жидкостей. Это связано с тем, что больной орган не может поддерживать баланс воды и электролитов, происходит накопление жидкости, которое чревато:

  • отечностью;
  • гипертонией;
  • отеком мозга или легких.

При повышенной отечности в процессе диализа почек из организма выводится много жидкости. Это приводит к значительным перепадам давления и чрезмерным нагрузкам на сосуды и сердце.

При стабильном объеме суточной мочи возможно увеличение нормы потребляемой жидкости до одного литра. При диализе трижды в неделю вес не должен увеличиваться больше чем на 5%. Несмотря на ограничения, организм не обезводится, так как для нормального функционирования внутренних органов хватит 600 мл жидкости и воды во фруктах и овощах.

Вернуться к оглавлению

Примерное меню

Несмотря на ограничения, даже при гемодиализе почек можно питаться вкусно и разнообразно. В сети есть множество рецептов для стола № 7г. В таблице представлены три варианта меню к каждому приему пищи. Рекомендации можно комбинировать согласно желаниям и возможностям пациента:

Прием пищиВарианты меню
ЗавтракОвощной салат на постном масле, 2 яйца всмятку, кисель
Рисовая каша на смеси воды и молока, чай
Паровой омлет с овощами, салат, сок
ЛанчФруктовое желе
Салат из сезонных фруктов с йогуртом
Печеное яблоко
ОбедОвощной суп-пюре, отварная грудка, кусочек черного хлеба, салат из отварных овощей
Суп с кабачками, отварная говядина, салат на масле
Свекольник, винегрет, индейка на пару
ПолдникФруктовый мусс
Печеная груша с сахарной пудрой
Фруктовое желе
УжинПеченая грудка с пюре, салат
Зразы из говядины с зеленью и яичным белком, сметана, сок
Отварная говядина, винегрет
Второй ужинКисель
Кефир
Травяной чай

Источник: http://ProUrinu.ru/pitanie/dlya-pochek/dieta-pri-gemodialize.html

Какая диета назначается при гемодиализе почек: список рекомендованных продуктов

Глава 11. Гемодиализ при диабете

Больные диабетом в диализной популяции

Число больных диабетом, особенно - инсулиннезависимым, который лечат гемодиализом, в последние годы стремительно и угрожающе увеличивается.
В западных странах диабетическая нефропатия стала ведущей причиной терминальной почечной недостаточности. В первое десятилетие развития гемодиализа диабет рассматривали как абсолютное или относительное противопоказание к лечению гемодиализом. В то время гемодиализ был малоэффективным и нечастым, поэтому и выживаемость была катастрофически низкой, что отражено в знаменитой статье "Печальная правда о гемодиализе при диабетической нефропатии" (Ghavaman M. et al. The sad truth about haemodialysis in diabetic nephropathy // JAMA. - 1972. - Vol. 222. - P. 1386-1389). Авторы делают вывод, что гемодиализ не показан больным диабетом, так как у них нет шансов на длительное выживание. В настоящее время и в США, и в Европе выживаемость диабетиков на диализе существенно выросла, но все еще на 20-30% хуже, чем у недиабетиков. И уж во всяком случае диабет сегодня никто не считает противопоказанием к лечению гемодиализом.
В этой области гемодиализа пока наш опыт невелик. А за границей, напротив, накоплен очень обширный клинический материал по диализу при диабете. Чтобы опять не учиться на собственных ошибках, давайте не поленимся и прочтем то, что уже точно установлено в процессе лечения гемодиализом почечной недостаточности при диабете. Перитонеального диализа я касаться не буду, так не чувствую себя достаточно компетентным. Обратимся к книге Дж. Догирдаса "Handbook of Dialysis". Глава 25-1 "Diabetes" в этой книге написана профессором Antonios H. Tzamaloukas. Ознакомимся также с "Oxford Textbook of Clinical Nephrology". / Eds A.M. Davison et al. - 2nd ed.

В настоящее время более чем 30% вновь поступающих на гемодиализ лиц больны диабетом.
Заболеваемость и смертность у таких больных на гемодиализе существенно выше, чем у недиабетиков. Главными причинами смерти диализных диабетиков являются сердечно-сосудистые заболевания и инфекция.

Когда начинать диализ?

У недиабетиков диализ обычно начинают, когда клиренс креатинина снижается до 8-10 мл/мин (для больного весом 70 кг). Диабетикам лечение гемодиализом следует начинать гораздо раньше, при клиренсе креатинина 10-15 мл/мин. А при более раннем появлении уремической симптоматики диализ можно начать уже при клиренсе креатинина 15-20 мл/мин. Причины более раннего начала диализа у диабетиков следующие:

·    у них функция почек снижается исключительно быстро;

·    гипертензию с быстро прогрессирующей ретинопатией контролировать практически невозможно при клиренсе креатинина ниже 10-15 мл/мин;

·    как ни странно, у диабетиков симптомы уремии манифестируют менее выражено, чем при обычной уремии, при равном снижении функции почек (рис. 11-2).

Рис. 11-2. Симптомы тяжелой уремии часто маскируются клинической картиной диабета.
Преимущества гемодиализа перед перитонеальным диализом при лечении больного диабетом обусловлены:

·    более высокой эффективностью гемодиализа;

·    более частым пребыванием больного под наблюдением персонала,

·    отсутствием потери белка в диализат;

·    меньшей частотой ампутаций нижних конечностей.

Мы уже знаем, что минимальная доза гемодиализа при хронической уремии составляет по индексу Kt/V примерно 1,2. Есть мнение, пока убедительно не подтвержденное, что у диабетиков минимальная доза гемодиализа равна 1,4.

Гипотензия

Гипотензию в ходе гемодиализа у диабетиков наблюдают чаще, чем у остальных гемодиализных больных. Рекомендации по профилактике гипотензии у диабетиков:

·    бикарбонатный буфер;

·    натрий в диализате - 140-145 ммоль/л;

·    медленная ультрафильтрация;

·    изолированная ультрафильтрация при значительных отеках;

·    заполнение экстракорпорального круга раствором альбумина;

·    гематокрит - на уровне 30% с ЕРО;

·    никаких гипотензивных препаратов с утра;

·    ограничить питание тотчас до гемодиализа;

·    снижать температуру диализата, особенно в конце.

Можно подумать, что у недиабетиков надо поступать иначе.

Диета

Независимо от способа диализа у больных очень часто наблюдают истощение и нарушение питания. Это обусловлено недостаточным по количеству приемом пищи, диабетическим гастропарезом и энтеропатией, катаболическими стрессами и интеркуррентными заболеваниями. Поэтому диализные диабетики нуждаются в интенсивном питании.
Диетические рекомендации для диализных диабетиков не отличаются от таковых для недиабетиков (табл. 11-1). Практически никаких особенностей нет.
Таблица 11-1. Диетические рекомендации диализным больным.

Компонент

 Количество

 Белки

 1,2 г/кг

 Калории

 35 ккал/кг

 белки

 12%

 углеводы

 55-60%

 жиры

 Баланс

 

Ограничить следует лишь употребление простых сахаров и насыщенных жиров. (Это касается всех: и больных, и здоровых. - Прим. автора).

В применении гиполипидемических препаратов обычно нет необходимости, если больной соблюдает диетические рекомендации и получает инсулин.
Итак, диета при диабете - это прежде всего регулярность питания. Находясь на амбулаторном гемодиализе и пребывая в диализном центре по нескольку часов, больной диабетом должен быть своевременно обеспечен горячим питанием. Кроме того, не надо забывать, что, помимо трех основных приемов пищи, такому больному, получающему инсулин, надо обеспечить еще 2 промежуточных приема пищи.

Можно ли есть продукты, содержащие сахар? Этот вопрос и ответ на него можно найти в самом лучшем нефрологическом сайте Интернета http://www.hdcn.com/ на странице http://www.diabetes.org/nutrition/FAQs.asp. Вот что отвечают на этот вопрос наши американские коллеги.
Почти для всех больных диабетом ответ на этот вопрос - да! Если съесть кусок торта, который непременно содержит сахар, уровень глюкозы в крови повысится. Но то же самое произойдет, если съесть какой-нибудь продукт из кукурузы, сэндвич с томатом или бобы. Против сахара, содержащегося в продуктах, традиционно имеется предубеждение. Но больные диабетом могут есть сахар и едят его. В организме сахар превращается в глюкозу точно таким же образом, как и продукты, перечисленные выше. Главное правило при употреблении продуктов с сахаром - умеренность. Если съесть их слишком много, то произойдет следующее:

·    уровень глюкозы повысится выше ожидаемого уровня;

·    больной будет сыт, но с сахаром не поступит в организм много ценных питательных веществ, которые имеются в овощах и хлебобулочных изделиях;

·    произойдет прибавка в весе.

Итак, не проходите мимо кусочка торта, который подан на день рождения. Но во время следующего приема пищи съешьте немного меньше хлеба и картофеля, да совершите бодрый моцион (пешая прогулка), чтобы избыточные калории сжечь. (Перевод автора).

Воистину немало бед принесла диабетикам гипоуглеводная диета. Мы как-то подзабыли, что гликоген в печени образуется только из глюкозы и головной мозг питается только глюкозой - не фруктозой и не сорбитом, а именно глюкозой. Естественно, что при нормальном углеводном питании больному потребуется увеличить дозу инсулина. Но современные инсулины вполне безопасны, да и портативные глюкометры у большинства больных имеются. А если у диализного больного при хорошем питании увеличится сухой вес, чего же лучше? Диализный больной должен быть упитанным.

Диабетический гастропарез и энтеропатия

Диабетический гастропарез может сочетаться с недостаточным приемом пищи и непредсказуемой абсорбцией питательных веществ. Поэтому у больных гипогликемия чередуется с гипергликемией. В такой ситуации можно рекомендовать питаться понемногу, но часто, до 6 раз в сутки.
Для лечения диабетического гастропареза предлагают metoclopramide в небольших дозах - около 10-40 мг/сут или cisapride как альтернативу. Препараты принимают перед едой, что должно ускорить опорожнение желудка более чем у 50% диализных диабетиков с нарушением питания вследствие гастропареза (Dremth J.P., Engels L.G. // Drugs. - 1992. - Vol. 44. - P. 537).
В первое время для лечения диабетического гастропареза и энтеропатии специалистам по гемодиализу неплохо бы посоветоваться с диабетологами, которые, конечно же, имеют опыт лечения осложнений диабета.
Ross (1998) радионуклидным способом выявлял оккультный гастропарез у 6 диализных больных. Среднее время полуопорожнения желудка составило 122 мин при норме 45-90 мин. Больным назначали прокинетические препараты, что позволило ускорить полуэвакуацию из желудка в среднем на 12 мин. В ходе исследования определяли уровень альбумина как интегрального показателя состояния питания. В начале лечения уровень альбумина составлял 3,3 0,04 г%, а концу 3-го месяца лечения 3,7 0,04 г% (рис. 11-3).

Рис. 11-3. Влияние лечения диабетического гастропареза у диализных больных на уровень альбумина.

Контроль сахара крови

При уремии (у диабетиков и недиабетиков) секреция инсулина -клетками поджелудочной железы снижена и чувствительность периферических тканей (например, мышц) к инсулину подавлена. С другой стороны, распад инсулина при уремии замедлен, и длительность его присутствия в циркуляции больше. Все эти аномалии лишь частично корригируются с началом лечения диализом.
Тест на толерантность к глюкозе неприменим для диагностических целей у диализных больных, потому что повышение уровня глюкозы будет значительно большим и более длительным вследствие резистентности к инсулину.
У диализных диабетиков, леченных экзогенным инсулином, значение уменьшения катаболизма инсулина перекрывается повышением резистентности к нему. Поэтому эффект экзогенного инсулина повышается и пролонгируется. В результате можно использовать меньшие, чем обычно, дозы инсулина. Болюсное внутривенное введение умеренно больших доз инсулина (например, 15 ЕД простого инсулина), даже при наличии кетоза, может привести к гипогликемии, хотя гипогликемия может возникать и при назначении инсулинов длительного действия.

Гипергликемия

При плохой работе почек гипергликемия проявляется несколько иначе. Это обусловлено тем, что отсутствует эффект "клапана безопасности", роль которого выполняет глюкозурия при уровне глюкозы выше 1000 мг/л. Тяжелой гиперосмолярности, сопровождающейся нарушением психики, обычно не возникает, так как не происходит интенсивной потери жидкости вследствие осмотического диуреза. В самом деле: даже исключительно высокая гипергликемия у диализных диабетиков часто бессимптомна, но иногда проявляется жаждой, значительной прибавкой в весе и даже отеком легких. Диабетический кетоацидоз часто сочетается с гиперкалиемией у лиц с инсулинзависимым диабетом.
Лечение гипергликемии с кетоацидозом или без него также нестандартно, так как назначение большого количества жидкости противопоказано. Все клинические и лабораторные аномалии корригируются практически одним инсулином. Лечить тяжелую гипергликемию можно медленной инфузией инсулина (2 ЕД/ч) при постоянном мониторинге уровня глюкозы и концентрации калия с интервалами 2-3 ч.

Гипогликемия

Самое опасное осложнение диабета - гипогликемия. Если компенсация диабета, скорее всего, - задача диабетолога, то как быть с гипогликемией, должны знать все.
Гипогликемия - это концентрация глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л или ниже 2,8 ммоль/л при наличии клинической симптоматики гипогликемии.
Причиной гипогликемии является расстройство гормональной регуляции уровня глюкозы. Клинические признаки гипогликемии обусловлены недостаточностью снабжения головного мозга глюкозой. Признаки гипогликемии:

·    потливость;

·    внутреннее беспокойство;

·    тахикардия;

·    чувство голода;

·    головные боли;

·    нарушение способности к концентрации;

·    нарушение зрения;

·    агрессивность;

·    парестезии губ и языка;

·    слабость;

·    сниженная реакция.

Симптомы гипогликемии очень индивидуальны, поэтому больных нужно ознакомить со всеми возможными проявлениями этого состояния, что позволит им своевременно принять лечебные меры. Разная скорость падения концентрации глюкозы в крови сопровождается совершенно различными набором и последовательностью возникновения симптомов.
Многие больные диабетом жалуются на ощущение гипогликемии при резком снижении сахара крови от высоких к нормальным цифрам. Чаще это бывает у длительно декомпенсированных пациентов при попытке улучшения компенсации. Это дает еще одно основание настоятельно рекомендовать больным самоконтроль сахара крови. Если при наличии субъективных признаков гипогликемии концентрация глюкозы оказывается в пределах нормы, повышать ее вновь до гипергликемии не нужно!

Причины гипогликемии:

·    слишком большая доза инсулина;

·    большая, чем обычно, физическая нагрузка;

·    недостаточный или поздний прием углеводистой пищи;

·    алкоголь в больших количествах.

С легкой гипогликемией больной может справиться сам. При первых признаках гипогликемии надо начинать лечение немедленно. Если уверенности нет, проверьте сахар крови.
Именно то, что диабетику есть не рекомендуется (простые сахара), будет в данном случае уместно и поможет быстрее всего: глюкоза, сахар, "Фанта", "Пепси-кола", лимонад, изюм. Сладкие прохладительные газированные напитки чаще всего представляют собой 10% раствор сахара. При легкой гипогликемии могут помочь также продукты, которые медленнее повышают уровень сахара в крови, например белый хлеб. В большинстве случаев достаточно съесть 4-6 кусков сахара, которые диабетик должен всегда иметь при себе.
При тяжелой гипогликемии родственники больного могут ввести ему 1 мг глюкагона. Однако надо понимать, что глюкагон эффективен только при наличии в печени запасов гликогена. Глюкагон надо иметь под рукой, как огнетушитель на автозаправочной станции. Если его нет, родственники должны немедленно вызвать врача - он введет глюкозу внутривенно.
Гипогликемия может возникать у больных и на гемодиализе, и на перитонеальном диализе. Это состояние обусловлено снижением катаболизма инсулина или недостаточным приемом и усвоением пищи. Риск гипогликемии повышен у истощенных диабетиков с недостаточным запасом гликогена и у больных, принимающих бета-блокаторы. У диабетиков диализат должен содержать около 200 мг/л глюкозы. Если глюкозы в диализате нет, риск возникновения гипогликемии в ходе диализа или после него очень высок (табл. 11-2).
Таблица 11-2. Факторы гипогликемии при почечной недостаточности

Фактор

 Механизм действия

 Потребление алкоголя
Оральные гипогликемические препараты
в-блокаторы
Болезни печени

 Недостаточная выработка глюкозы печенью

 Передозировка инсулина
Сепсис

 Повышенная утилизация глюкозы

 Недостаточное питание
Большие интервалы между приемами пищи
Сердечная недостаточность
Новообразования
Адреналовая и тиреоидная недостаточность

 Недостаточная калорийность питания и нарушение метаболизма

Инсулин и оральные гипогликемизирующие препараты

Инсулинотерапия

Точный контроль уровня глюкозы в плазме у диализных диабетиков крайне труден. Это обусловлено большой разницей в питании и абсорбции пищи, а также не всегда предсказуемым эффектом диализа. Снижающийся уровень глюкозы до уровня менее 140 мг% и послеобеденная его концентрация ниже 200 мг% требуют лечения. Гипогликемии наступить не должно! Очень важна регулярная проверка уровня глюкозы в крови. Контроль производится по крайней мере 1 раз в сутки, а обычно - 2-3 раза в день. По современным понятиям, диабетик должен иметь нормальный уровень глюкозы в крови.

Потребность в инсулине

Суточная потребность в инсулине у гемодиализных диабетиков обычно невелика. Оптимальный контроль уровня глюкозы достигается назначением инсулина длительного действия в двух отдельных дозах в течение дня и дополнительной дозы простого инсулина для приема пищи по потребности. Пропорция пролонгированного и простого инсулина, а равно и общая доза инсулина значительно колеблются у различных больных. Физическая активность, тщательная коррекция уремии, лечение интеркуррентных заболеваний - все это снижает потребность в инсулине.
С другой стороны, при эффективном гемодиализе, повышении аппетита некоторым больным может потребоваться повышение дозы инсулина.

Оральные гипогликемизирующие препараты

Сразу оговоримся: бигуаниды при гемодиализе у больных диабетом полностью исключаются. Оральные гипогликемические препараты обычно диализным диабетикам не назначают. Ацетогексамид, хлорпромадин и толазамид у диализных больных применять не следует, так как эти препараты в основном экскретируются почками. При плохой работе почек время полувыведения этих лекарств существенно возрастает, в результате чего возникает опасная гипогликемия. Напротив, экскреция глибурида на 50% осуществляется печенью, а глипризид и толбутамид практически полностью элиминируются ею. 3 эти препарата, вероятно, можно назначать больным диабетом на гемодиализе в качестве гипогликемизирующих средств.
Сообщают, что препарат глюренорм (гликвидон) фирмы "Boehringer Ingelheim" практически полностью экскретируется через билиарный тракт, поэтому его применение, якобы, возможно при почечной недостаточности. На самом деле: если проблема лечения неинсулиннезависимого диабета у больного на гемодиализе заключается в создании препарата, который полностью элиминируется печенью, то глюренорм для этого подходит лучше всего (табл. 11-3).
Таблица 11-3. Элиминация антидиабетических сульфаниламидных препаратов

Препарат

 Почки, %

 Печень, %

 Хлорпро-памид

 95

 5

 Глибен-кламид

 50

 50

 Гликла-зид

 70

 30

 Глизоксе-мид

 80

 20

 Глипизид

 85

 15

 Гликвидон (глюре-норм)

 5

 95

 

Осложнения диабета
Гиперкалиемия

Гиперкалиемия достаточно часто встречается у больных диабетом, получающих гемодиализ, особенно при анурии. Этиологическими факторами гиперкалиемии являются дефицит инсулина, резистентность к нему, дефицит альдостерона и переход жидкости из интрацеллюлярного пространства в экстрацеллюлярное вследствие гипергликемии.

Ретинопатия

В США диабет является основной причиной слепоты у взрослых. 96% диализных диабетиков имеют ретинопатию, а 50% или слепы, или имеют существенную потерю зрения. Предупреждение слепоты у больных диабетом на гемодиализе - одна из главных задач нефролога, которую он решает с участием окулиста.

Диабетическая полиневропатия

Клинические проявления диабетической полиневропатии многообразны.
Сенсорная полиневропатия:

·    потеря болевой и тепловой чувствительности;

·    дергающие ночные боли;

·    потеря чувствительности по типу носки-перчатки;

·    мышечное истощение и парез нижних конечностей;

·    множественные мононевропатии;

·    диабетическая амиотрофия.

Автономная:

·    потеря вариантов интервалов сокращений сердца;

·    ортостатическая гипотензия и гипертензия в положении лежа;

·    гастропарез;

·    запоры (ночные диареи);

·    нейрогенный мочевой пузырь;

·    импотенция;

·    повышенный периферичекий кровоток ("горячие конечности");

·    снижение потоотделения;

·    невропатический отек;

·    невропатическая язва стопы;

·    невропатический сустав Шарко.

Прочие осложнения диабета

Если у больного диабетом во время гемодиализа возникают приступы стенокардии, для профилактики этих эпизодов рекомендуют ингаляцию кислорода через нос и нитроглицерин под язык. Кожная аппликация 2% нитроглицериновой мази за 30-60 мин до начала гемодиализа обычно предотвращают ангинозные боли.
Мы должны представлять себе, что, несмотря на гемодиализ и адекватную коррекцию уремии, проблемы диабета никуда не исчезнут, а будут прогрессировать.
Осложнения диабета, которые прогрессируют или персистируют при лечении гемодиализом:

1.    Ретинопатия, глаукома, катаракта.
2.    Коронарная болезнь.
3.    Цереброваскулярная болезнь.
4.    Заболевания периферических сосудов, ампутация конечностей.
5.    Моторная и сенсорная невропатия.
6.    Дисфункция автономной нервной системы: диарея, запор, гипотензия.
7.    Миопатия.
8.    Депрессия.

Одним из показателей компенсации диабета и уремии является уровень гликолизированного гемоглобина. Его концентрация ниже 7,5% представляется оптимальной. Достижение такой концентрации гликолизированного гемоглобина возможно только при адекватной диализной дозе (табл.11-4).
 
Таблица 11-4. Стратификация гликемического контроля по уровню гликолизированного гемоглобина

Оценка

 Гликолизированный Hb, г%

 Гликолизированный Hb, % от нормы

 Отлично

 4,1-5,7

 70-100

 Хорошо

 5,7-7,5

 100-130

 Удовлетворительно

 7,5-9,0

 130-160

 Плохо

 > 9,0

 > 160

Противопоказания для трансплантации почки при диабете:

·    возраст более 65 лет (относительно);

·    гангрена конечностей;

·    некорригируемая ишемическая болезнь сердца;

·    иммобилизация от периферической нейропатии или заболевания периферических сосудов.

Диабетическая стопа

Повреждения стоп возникают в результате гипостезии и гипоалгезии, приводящих к незаметным травмам, образованию мозолей, трещин, гематом, вросших ногтей. Все это усугубляется присоединением инфекции (обычно смешанная флора), гангреной и остеомиелитом (табл.11-5).
Таблица 11-5. Повреждения стоп у диабетиков

Невропатические

 Ишемические

 Безболезненные

 Болезненные

 Стопа теплая, розовая

 Стопа холодная

 Отчетливый пульс на стопе

 Пульс на стопе ослаблен

 Чувствительность нарушена

 Чувствительность не нарушена

 Безболезненные язвы плюсны, некрозы ниже омозолелостей

 Некрозы кончика большого пальца и пятки

Основой лечения повреждения стоп у диабетиков является иммобилизация. Больной должен пользоваться креслом-каталкой, пока рана не заживет. Раны необходимо промывать в ножной ванне с дезинфектантами. Омертвевшие ткани удаляют хирургически с крайней осторожностью, чтобы ни в коем случае не повредить живые ткани. Остеомиелит нередко осложняет течение заболевания. Практически его трудно отличить от диабетической остеопатии. При серьезных инфекционных осложнениях необходимо назначить антибиотики, хорошо проникающие в ткани. Оксациллин и гентамицин дают хорошие результаты, несмотря на плохую пенетрацию в ткани.

Для идентификации областей повышенного давления на стопу больному делают педиграмму. Давление свыше 8 кг/см2 увеличивает риск образования некрозов. Больного необходимо обучать выявлению повреждения стоп, уходу за ними, показывать, как правильно подстригать ногти. Небольшие повреждения можно лечить антисептиками и антимикотиками. Больному нельзя пользоваться водяными и электрическими грелками. Существует специальная обувь, уменьшающая давление на стопу (рис.11-4).

Рис. 11-4. Форма специальной обуви для диабетиков.

Выводы

·    больному диабетом гемодиализ начинают проводить гораздо раньше, чем обычному больному с уремией при клиренсе креатинина 15-20 мл/мин, не дожидаясь, когда больной ослепнет или получит осложнения гипертензии;

·    при проведении гемодиализа обязательно наличие глюкозы в диализате 2 г/л (200 мг%);

·    при инсулиннезависимом диабете наиболее подходящим препаратом является (гликвидон) глюренорм, который почти полностью элиминируется печенью;

·    так как в связи с диабетом никаких диетических ограничений у больного, находящегося на гемодиализе нет, за исключением простых сахаров и насыщенных жиров (что вредно всем), остаются только ограничения, связанные с гемодиализом: соль, калий, фосфор. Такой больной должен питаться нормально и даже лучше, чем здоровый человек. Находясь в день гемодиализа в клинике несколько часов, он непременно должен быть обеспечен горячим питанием;

·    без глюкометра в диализном зале с больным диабетом работать рискованно;

·    без особой надобности не держите больного диабетом в стационаре. Для контроля гликемии ему необходимы стандартное качественное домашнее питание и физическая активность, что в стационаре едва ли возможно.

Только компенсация гликемии является профилактикой осложнений сахарного диабетаЧеловек приобрел диабет и ожирение на поздних стадиях эволюцииКакие бывают клинические признаки или симптомы диабета?Пародонтит и диабет: двусторонняя связьОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ХПН, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОДИАЛИЗОМИсточник: http://zenslim.ru/content/глава-11-гемодиализ-при-диабете
Похожие посты: