Категории

Истории по неврологии инсульт

Невролог Голиков К.В.: Основы неотложной ангионеврологии ишемический инсульт

История болезни пациента с ишемическим инсультом


Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание - повторный инсульт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез.

Осложнения - нет

Сопутствующие заболевания - ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Общие сведения

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ №6

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные - родилась в 1933 году в Москве

Трудовой анамнез - в настоящее время пенсионерка

Питание - регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки - вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания - гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки

Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность - наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной средней тяжести

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложениенормостеническое

Общий осмотр

Кожные покровы - обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи - волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы - не пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание - грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия - над симметричными участками отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы

Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца - при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Пальпация - верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии

Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы

Аускультация - ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют

Исследование сосудов - пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта - слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет

Живот - правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания

Пальпация - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет

Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Аускультация - шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы

Селезенка

Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических явлений нет

Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Неврологический статус

Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке

Менингеальный синдром

Общемозговых симптомов нет

Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) - не определяются

Высшие корковые функции

Речь - речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно

Память - память на числа, имена, названия предметов несколько снижена

Внимание - устойчиво

Мышление - замедлено

Черепные нервы

I пара - обонятельный нерв

Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет

II пара - зрительный нерв

Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено

III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы

Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена

V пара - тройничный нерв

Чувствительная функция

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет

Двигательная функция

Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет

Рефлексы тройничного нерва

Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы - сохранены

VII пара - лицевой нерв

Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не наблюдается

VIII пара - преддверно-улитковый нерв

Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение

IX, X пары - языкоглоточный, блуждающий нервы

Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохранена, охриплости нет. Глотание не нарушено, дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет. Небный и глоточный рефлекс сохранены

XI пара - добавочный нерв

При пальпации атрофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы не выявлено. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений

XII пара - подъязычный нерв

Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Движения языка сохранены в полном объеме. Атрофии языка нет

Двигательная сфера

При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки - 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги - 5 баллов. Пассивные движения в конечностях сохранены. Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу

Проба Баре

Верхний прием Баре - пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня

Нижний прием баре - пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении

Походка не проверялась из-за гемипареза

Координаторная сфера

В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону. Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе. При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюдается промахивание вправо. Пяточно-коленную пробу не выполняет. При пробе на диадохокинез наблюдается отставание правой кисти при движении. Пробу Бабинского не выполняет

Сухожильные рефлексы

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс - повышены с правой стороны. Патологические рефлексы нижних конечностей (рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма) - отрицательные. Патологические рефлексы верхних конечностей (рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева) - отрицательные

Чувствительная сфера

Поверхностная чувствительность

Болей и парестезий нет. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на конечностях снижена с правой стороны. Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный. Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный

Глубокая чувствительность

Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены

Сложные виды чувствительности

Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены

Вегетативная нервная система

Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет. Окраска радужек равномерная. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует. Определяется красный дермографизм. Рефлекторный дермографизм - при штриховом раздражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см. Пиломоторный рефлекс не определяется. При выполнении ортоклиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет

Топический диагноз и его обоснование

У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа, что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозговой артерии

Клинический диагноз

Синдромальный диагноз - умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипэстезия, моторная афазия

Основное заболевание - повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез

Осложнения - нет

Сопутствующие заболевания - ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

Дифференциальный диагноз

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Начало постепенное

Начало внезапное

Возникает ночью или под утро

Возникает днем

Сознание сохранено

Сознание утрачено

Гемипарез

Гемиплегия

Кожные покровы бледные

Кожные покровы гиперемированы

Пульс слабый, частый

Пульс напряженный, замедленный

АД в норме

АД значительно повышено

Зрачки без изменений

Зрачки сужены

Менингиальные симптомы отрицательные

Менингиальные симптомы положительные

В крови лейкоцитоз

Кровь без изменений

Источник: http://studentbank.ru/view.php?id=57275

Инсульт неврология

Истории болезней по Неврологии. Часть I

Артериовенозная мальформация левой височной доли

Болезнь Паркинсона, дрожательно-ригидная форма, проградиентное течение

Вторично прогрессирующий рассеянный склероз в стадии обострения

Геморрагический инсульт в бассейне ПСМ, медиальное кровоизлияние в правое полушарие. Левосторонний гемипарез

Грыжа L4 – L5- L5 - S1 межпозвоночных дисков слева

Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетра-синдромом

Двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость I степени. Распространенный остеохондроз с поражением шейного, поясничного отела позвоночника. Брахиоалгия

ДЦП, гемипаретическая форма, резидуальная стадия, I степень, центральный левосторонний гемипарез

Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии

Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза ремиссии

СКАЧАТЬ: https://vk.com/wall-27885374_106300

Истории болезней по Неврологии. Часть II

Оливопонтоцеребеллярная дегенерация

Органическое заболевание головного мозга с депрессивно-бредовым синдромом и умственной отсталостью в стадии дебильности

Органическое поражение ЦНС сложного генеза с эмоционально-волевой неустойчивостью, эпизодическим употреблением наркотических веществ

Острая нейропатия лицевого нерва справа

Последствия ОНМК по ишемическому типу со вторичным геморрагическим пропитыванием в глубинных отделах левого полушария; последствия субарахноидального кровоизлияния в затылочной и теменной областях с обеих сторон

Постоперационный арахноэнцефалит с нарушением ликвородинамики. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Эписиндром

Посттравматическая асимметричная смешанная гипертензионно-атрофическая гидроцефалия с нарастанием внутренней гидроцефалии

Правосторонний центральный гемипарез

Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремиттирующее течение

Рассеянный склероз. Ремитирующая форма. Обострение

СКАЧАТЬ: https://vk.com/wall-27885374_106343

Истории болезней по Неврологии. Часть III

Резедуальная энцефалопатия с гидроцефалией и гипофизарной эндокринопатией

Резидуальные явления энцефаломиелита, нижний спастический парапарез, атаксический синдром

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами

Субарохноидальное кровоизлияние. Сахарный диабет II типа, АГ III ст риск 4

Травматическая нейропатия срединного и локтевого нервов в нижней трети предплечья левой руки с периферическим парезом левой кисти

Церебральный атеросклероз. Последствия ОНМК в вертебро-базилярном бассейне от 14.03.2006

Шейная миелопатия

Шейная миелопатия вследствие грыжи диска C4-C5 с умеренным вялым парезом слева в руке

СКАЧАТЬ: https://vk.com/wall-27885374_106366

Источник: https://vk.com/page-27885374_46545627

Инсульт - история болезни

История болезни по неврологии.

Клинический диагноз: Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии.  Центральный правосторонний гемипарез.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии.

Жалобы

На момент курации больной предъявляла жалобы на ограничение движений в правых конечностях.

Анамнез заболевания

 

Считает себя больной с 1 февраля 2015 года. В этот день больной занимался домашными делами с сыном на огороде , внезапно почувствовал головной боль и потерял сознание . Через несколько секунд пришел себе хотел попросить у сына помочь встать на ногу и не смог говорить . Ездили на такси Жалал-Абадскую больницу . В больнице поставили диагноз и направили в Бишкек.

Анамнез жизни

 

Рос и развивался нормально. Женат, имеет 5 детей. Наследственные заболевания отрицает. Употребление алкоголя отрицает, курит по две сигареты в сутки. Лекарственной аллергии не отмечается, болел туберкулезом 1973 году, венерические, нервно – психические заболевания отрицает у себя и у родственников. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Страдает гипертонической болезнью.

 

Status praesens communis

Рост – 170 см

Вес – 80 кг

Тип телосложениягиперстенический

Общее состояние – средней степени тяжести

Положение – пассивное

Выражение лицаобычное

Сознание – ясное

Поведение – адекватное

Характер – уравновешенный

Подвижность – ограничена;

Пропорциональность развития – развитие пропорциональное.

Возраст соответствует действительному.

Общий осмотр

 

Кожные покровы сухие, чистые, нормального цвета. Оволосение по мужскому типу. Волосынормальные, не выпадают.

Подкожная клетчатка развита чрезмерно.

Форма головы и размеры в норме, деформации костей черепа не выявлено, дрожание головы отсутствует. Веки нормальные, отеков, ксантелазм, изменения окраски, дрожания нет. Глазные яблоки в норме, цвет склер без изменений. Конъюнктива розовая. Зрачки правильной формы, одинаковые по величине, реакция на свет адекватная, косоглазия нет. Цвет радужки нормальный. Глазная щель нормальной формы.

Шея короткая, правильной формы. Смещения гортани отсутствуют. Щитовидная железа мягкой консистенции, гладкая, безболезненная.

Лимфатические узлы не пальпируются, цвет кожи над ними не изменен, мягкие, не спаяны с кожей, безболезненны.

Развитие мышц достаточное, атрофия, ригидность, уплотнения отсутствуют. Судорог, дрожания нет.

Грудная клетка – симметричность обеих половин грудной клетки.

Позвоночник без видимых деформаций. В целом кости без деформации. Суставы не деформированы, кожа над ними нормальной окраски. При пальпации температура кожи над суставами в норме, болезненности в покое и при движении нет.

Система органов дыхания

Нос – носовые ходы нормальной проходимости, секрета нет.

Форма грудной клетки – гиперстеническая, деформации нет.

ЧДД 17 уд/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное.

Система органов кровообращения

Осмотр сердечной области, сосудов шеи — видимой пульсации нет.

Деформаций грудной клетки нет.

Пальпация верхушечного толчка – пальпируется в V межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Пульсация в яремной ямке и в области эпигастрия не определяется, систолического и диастолического дрожания нет.

Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты нет, набухания яремных вен нет. Варикозное расширение вен на ногах отсутствует. При пальпации сонных, лучевых, бедренных артерий патологии не выявлено.

Пульс на лучевой артерии – ритмичный, равномерный, твердый, полный. Стенка сосуда эластичная. ЧСС = 78 уд/мин. Патологические сосудистые шумы не выслушиваются. АД на правой и левой руках 160/100 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр. Полость рта: язык розовый, влажный, покрытый налетом в области дна языка Запаха изо рта нет. Зубы в удовлетворительном состоянии, не шатаются, имеются кариозные, запломбированные отсутсвуют. Десны не воспалены, не кровоточат, мягкое и твердое небо без изменений. Зев розового цвета, слизистая в норме, язв нет. Миндалины не увеличены, глотка не гиперемирована, без налета и кровоизлияний. Акт глотания не нарушен. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Живот: правильной округлой формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

Пальпация: кожа живота одинаковой температуры и влажности на симметричных участках живота. Живот мягкий, наличие распространенной и локальной болезненности, напряжения брюшных мышц, опухолевых образований и грыж не обнаружено.

Размеры печени по Курлову: 9*8*7см. Печень не выступает из — под края реберной дуги.

Система органов мочеотделения.

Без особенностей.

Неврологический статус

 

Общемозговые симптомы: сознание ясное, ориентирована во времени и в пространстве. Головных болей, тошноты, рвоты, судорог нет.

Менингиальные симптомы: поза свободная, ригидности мышц затылка нет, симптомы Кернига, Брудзинского (верх., сред, ниж.) отрицательные.

Черепные нервы

I пара – обонятельный нерв.

Обоняние сохранено с обеих сторон. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствуют. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара – зрительный нерв.

Острота зрения снижена. Наблюдается правосторонняя гомонимная гемианопсия (выпадение правых половин полей зрения). Цветоощущение сохранено. Зрительных галлюцинаций и агнозии нет.

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы.

Ширина глазных щелей обычная. Движения глазных яблок не ограничены. Диплопия, косоглазие и экзофтальм отсутствуют. Зрачки правильной округлой формы, обычных размеров. Реакции зрачка на свет сохранены (прямая и содружественная). Аккомодация не нарушена. Наблюдается слабость конвергенции. Нистагма нет.

V пара – тройничный нерв.

Роговичный, назальный, нижнечелюстной рефлексы сохранены. Отклонения нижней челюсти при открывании рта нет. Движения нижней челюсти не ограничены.

Напряжения жевательных мышц нет. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность кожи лица снижена справа (гипестезия справа).

VII пара – лицевой нерв.

Ассиметрия мимической мускулатуры в покое: наблюдается небольшое смещение рта в здоровую сторону; при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, показывании зубов ассиметрии не выявлено. Сглаженнность носогубной и лобной складок отсутствует. Надбровный рефлекс выполняется с двух сторон. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка сохранена.

VIII пара – преддверно-улитковый нерв.

Снижения слуха, шума, звона в ушах нет. Слуховые галлюцинации отсутствуют. Острота слуха не снижена. Шепотную речь воспринимает на расстоянии 4 метров. Головокружение (системное, несистемное) отрицает. Нистагма (горизонтального, вертикального, роторного) нет.

IX, X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы.

Глотание и фонация не нарушены, носового оттенка голоса, афонии нет. Глоточный рефлекс сохранен с обеих сторон. Глотание свободное, дисфагии нет. Подвижность мягкого неба достаточная, язычок мягкого неба занимает срединное положение. Вкусовая чувствительность на задней трети языка сохранена. ЧСС = 78 уд/мин. ЧД = 17/мин.

XI пара – добавочный нерв.

Болезненность по ходу грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлена. Атрофии мышц не наблюдается. Поднятие плеча справа выполняет с затруднением.

XII пара – подъязычный нерв.

Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии. Атрофия мышц языка, фасцикулярные подергивания отсутствуют. Наблюдается дизартрия. Бульбарный синдром отсутствует.

Чувствительная сфера

  1. Болей и парестезий нет
  2. Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет.Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана)нет.
  3. Болевая, температурная и тактильная чувствительность снижены справа в руке и ноге.
  4. Мышечно-суставное чувство, вибрационное чувство и чувство давления также снижены справа в руке и ноге.

Нарушение чувствительности по капсулярному типу (правосторонняя гемигипестезия).

Двигательная сфера

Походка: оценка затруднена. Объём активных движений в правой половине тела снижен. Сила мышц в конечностях: правая рука 1 балл, правая нога 3 балла; левая рука и нога по 5 баллов. Наблюдается гипертонус в правых конечностях. Атрофии мышц, фасцикулярных подергиваний, гиперкинезов нет.

Пальце – носовая проба: с правой стороны не выполняет, с левой стороны – норма. Пяточно – коленная проба: выполняет удовлетворительно. Оценка пробы Ромберга затруднена.

Сухожильные и периостальные рефлексы на руках:

биципитальный (CV-CVI): оживлены на правой руке;

триципитальный (CVII-CVIII): оживлены на правой руке

карпорадиальный (СV-CVIII): оживлены на правой руке.

Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах:

коленный (LII-LIV): гиперрефлексия справа;

ахиллов (SI-SII): гиперрефлексия справа.

Поверхностные рефлексы:

брюшной верхний (TVI-TVIII): снижен справа;

брюшной средний (TIX-TX):снижен справа;

брюшной нижний (TXI-TXII):снижен справа.

Стопные патологические рефлексы (стопные пирамидные знаки):

Рефлекс Бабинского – положительный на правой ноге.

Рефлекс Россолимо – положительный на правой ноге.

Рефлекс Оппенгейма – положительный на правой ноге.

Рефлекс Гордона – положительный на правой ноге.

Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, хватательный, ладонно-подбородочный (Маринеску – Радовичи), назолабиальный) – отрицательны.

Кистевой симптом Россолимо – положительный на правой руке.

Наблюдаются защитные рефлексы (в ответ на укол иглой нижняя конечность сгибается в коленном суставе, а верхняя – в локтевом).

Вегетативная нервная система

Синдром Бернара – Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения не наблюдается. Сальность кожи в пределах нормы, акроцианоза нет. Дермографизм (местный: белый, красный, разлитой, а также рефлекторный в норме). Трофических нарушений нет.

Ортостатическая и клиностатическая пробы.

Ортостатическая – учащение ЧСС на 10 ударов в минуту.

Клиностатическая – ЧСС замедляется на 11 ударов в минуту.

Исходя из результатов этих двух проб, можно сделать вывод, что вегетативное обеспечение у данного больного не нарушено.

Функция тазовых органов не нарушена.

Вегетативный индекс Кердо: 100 * (1- DAD/Рulse) = 100*(1-100/78) = -28

DAD – диастолическое давление.

Рulse– частота пульса в 1 минуту.

ВИ Кердо = -28 т. е. в данном случае определяется преобладание парасимпатической нервной системы.

Коэффициент Хильдебранда: КХ = ЧСС / ЧДД = 78/17 = 4,6

КХ = 4,6 т. е. рассогласованности межсистемных соотношений нет.

Глазосердечный рефлекс Ашнера:

Наблюдается замедление ЧСС на 7 ударов в минуту, т. е. норма.

Функция тазовых органов со слов больной не нарушена (на задержки мочеиспускания, императивные позывы, истинное недержание мочи не жалуется).

Высшие корковые функции

Сознание ясное, во времени и месте ориентирована, с окружающими контактна. Бредовых идей, галлюцинаций, навязчивых состояний у больной не наблюдается. Общий уровень умственного развития соответствует возрасту и образованию. Отмечается снижение кратковременной памяти в течение нескольких недель. Больная адекватно оценивает свое состояние, на вопросы отвечает, но с трудом, не может четко выговорить слова, речь смазанная и невнятная, в состоянии повторить сказанную фразу. Афазии (моторной, сенсорной, амнестической, семантической) нет. Эмоциональная сфера, настроение, поведение – адекватное. Понимает смысл сказанных слов. Письмо правой рукой нарушено, левой рукой в норме. Праксис не нарушен. Слуховой, зрительной, обонятельной агнозии не наблюдается. Простые действия (застегивание пуговицы) выполняет с трудом из–за слабости в правой руке. С закрытыми глазами определяет предметы правильно только левой рукой; определение предметов с закрытыми глазами правой рукой затруднено. ишемический инсульт мозговой сосуд

 

Топический диагноз

 

Проанализировав неврологический статус, можно увидеть, что при его исследовании прослеживается ведущий синдром – синдром трех «геми»: центральный гемипарез, гемигипестезия и гемианопсия (гомонимная). Как известно, этот синдром характерен для поражения задней трети заднего бедра внутренней капсулы. Дело в том, что в этой области проходят чувствительные волокна третьих нейронов от таламуса к коре большого мозга, поэтому при ее поражении возникают расстройства всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела (гемигипестезия в данном случае). В таких случаях обычно говорят о нарушении чувствительности по капсулярному типу. Так как у больной наблюдается центральный гемипарез, то можно говорить о том, что здесь в процесс вовлекается пирамидный путь, который также проходит через заднюю ножку внутренней капсулы. Также признаком поражения задней трети заднего бедра внутренней капсулы у данной больной является то, что в данном случае расстройства чувствительности захватывают всю половину тела, в отличие от локализации в коре (характерный признак капсулярной гемигипестезии – проводники во внутренней капсуле расположены компактно). Также можно отметить, что у больной сохраняется гемиопическая реакция зрачков на свет (характерный признак капсулярной гемианопсии).

Таким образом, можно предположить, что у данной больной очаг локализуется в задней трети заднего бедра внутренней капсулы.

Предварительный диагноз

 

На основании жалоб больной на ограничение движений в правых конечностях, анамнеза заболевания (внезапно почувствовала головокружение и онемение пальцев в правой руке и правой ноге), данных анамнеза жизни (страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа), данных объективного исследования (АД 160/100 мм.рт.ст.), неврологического статуса и топического диагноза(дизартрия, патологические стопные рефлексы справа, защитные рефлексы справа, положительный симптом Россолимо на правой руке, гиперрефлексия в правых конечностях, наличие синдрома трех «геми»: центральный гемипарез, гемигипестезия, гомонимная гемианопсия – характерного признака поражения задней трети заднего бедра внутренней капсулы, а также учитывая то, что внутреннюю капсулу кровоснабжает средняя мозговая артерия, можно поставить предварительный диагноз:

Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии от 25.02.15. Острый период. Центральный правосторонний гемипарез.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадия.

 

План дополнительных методов исследования

 

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, глюкоза, МНО, калий, натрий, С-реактивный белок, тропонин);

Липидограмма (индекс атерогенности, ЛПВП, ЛПНП)

Инструментальные исследования:

— Рентгенограмма органов грудной клетки

КТ головного мозга

ЭКГ

— ЭхоКГ

Результаты дополнительных методов обследования

Общий анализ крови

НаименованиеРезультатНорма
Эритроциты4,9*10124-5,5 *1012
Гемоглобин155 г/л130-160 г/л
Тромбоциты215.2180-400 тысяч
Лейкоциты4.06-8 тысяч
Эозинофилы11-5
Палочкоядерные41-4
Сегментоядерные4147-72
Лимфоциты5024-40
Моноциты43-9
Свертывание крови4’4’-5’
СОЭ82-10 мм/час

Заключение: Увеличено количество лимфоцитов

Биохимический анализ крови

НаименованиеРезультатНорма
Общий белок7465-85 г/л
Мочевина6,01,7-8,3 ммоль/л
Креатин крови98,061-115 мкмоль/л
Билирубин общий9,58,5-20,5 мкмоль/л
Трансаминазы: АЛТ9.00-32 ед/л
АСТ8.00-31 ед/л
Глюкоза4.53,3-5,5 ммоль/л
Калий4,23,44-5,3 ммоль/л
Натрий143126-144 ммоль/л

Заключение:В норме.

Общий анализ мочи

Количество: 150 мл

Цвет:                     соломенно-желтый

Удельный вес:      1007 мг/л

Прозрачность:      прозрачна

Белок:                              отр

Лейкоциты:           0-1

Эритроциты: 0

Эпителий плоский:         1-2

Слизь: –

Заключение: патологических изменений в моче не выявлено.

 

Показатели липидного обмена

НаименованиеРезультатНорма
ХиломикроныОтсутствуютОтсутствуют
Холестерин общий3,53,24-5,17 ммоль/л
Холестерин ЛПВП0,88>0,9 ммоль/л
Холестерин ЛПНП2,3<3,37 ммоль/л
Холестерин ЛПОНП0,31<0,67 ммоль/л
Триглицериды0,7<1,70 ммоль/л
Индекс атерогенности3,0<3,0 ммоль/л
Индекс ОХС/ХС ЛПВП4,55<5,7 ммоль/л
ХС ЛПВП отношение0,22>0,25 ммоль/л

Заключение:Патологические изменение в липидномобмене не выявлено.

Рентгенограмма органов грудной клетки: 05.02.15г. без очагов и инфильтратов.

Электрокардиограмма:

Синусовый ритм, ЧСС 78 уд/мин, ЭОС в норме.

ЭхоКГ:

Полости сердца расширены, гипертрофии миокарда ЛЖ есть. Глобальная сократительная способность ЛЖ хорошая, нарушений локальной сократимости не выявлено. Минимальная митральная регургитация. Минимальная трикуспидальная регургитация.

МРТ головного мозга:

МР-картина диффузно-очагового поражение мозга с учетом анамнеза и клинических проявлений сосудистого генеза. Обширный ишемический инсульт в левом полушарий мозга, обусловленный тромбозом ПМА. Последсвия локунорного инфаркта в правом полушарии мозга. Нарушение венозного оттока.

Дифференциальный диагноз

Ишемический инсульт необходимо дифференцировать с транзиторными ишемическими атаками. Существуют критерии постановки диагноза транзиторной ишемической атаки:

1.Наблюдаемая неврологическая симптоматика должна соответствовать тому сосудистому бассейну, где предполагается наличие поражения.

2.Нарушение мозгового кровообращения должно быть преходящим, т.е. не превышать получаса и клинические симптомы должны исчезнуть в течение 24 часов.

3.Неврологическая симптоматика отсутствует в промежутке между эпизодами нарушения мозгового кровообращения при отсутствии инсульта в анамнезе.

Как и при ишемическом инсульте, при TИA тромб нарушает приток крови к части мозга. Но в отличие от инсульта, для которого характерно более длительное отсутствие кровоснабжения и часто необратимые повреждения тканей, TИA не вызывает значительных повреждений, поскольку блокирование сосуда является временным.

 

Этиология

 

Ишемический инсульт возникает чаще всего в результате атеросклеротического поражения магистральных сосудов, нередко на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета. Реже причиной ишемического инсульта являются ревматизм, васкулиты другой этиологии (узелковый периартериит и др.), заболевания крови(лейкоз). Провоцирующую роль играют психическое и физическое перенапряжение.

 

Патогенез

 

Система кровообращения имеет, как известно 3 составляющие: сердце (насос), обеспечивающее ритмическую подачу крови в сосуды, собственно сосуды и кровь. Нарушение функционирования каждой из этих составляющих может быть причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения. Ведущими среди этих нарушений являются: атеросклеротическое поражение сосудов, осложняющееся спазмом и тромбозом, нарушение реологических свойств крови и соответственно нарушение микроциркуляции, изменение системной гемодинамики обусловленное патологией сердца.

То есть ишемический инсульт может развиваться вследствие закупорки сосуда тромбом или эмболом (40 %) или сосудистой мозговой недостаточности, возникающей в бассейне стенозированного сосуда и усиленной вследствие нарушения системной гемодинамики.

При этом атеросклеротические бляшки значительно чаще определяются в магистральных сосудах черепа. Источником эмболии мозговых сосудов часто бывают продукты распада атеросклеротических бляшек и СА и ПА агрегаты тромбоцитов.

Около 15-20 % эмболий кардиогенной этиологии (эндокардиты, пороки сердца, инфаркты миокарда, мерцательная аритмия). При операциях на сердце, сосудах черепа – воздушная эмболия. Газовая эмболия при декомпрессии. Жировая эмболия при переломах трубчатых костей.

По данным клинико-ангиографических обследований описаны ишемии, обусловленные ретроградным кровотоком, вследствие синдрома обкрадывания:

  1. каротидно-каротидный – переток крови через переднюю соединительную артерию из не пораженной ВСА.
  2. синдром обкрадывания в ВСА при закупорке общей сонной артерии из-за более резкого снижения давления в наружной сонной – эффект «сифона».
  3. каротидно-вертебральный
  4. вертебрально-каротидный
  5. синдром обкрадывания по корковым анастомозам.

Что касается спазма мозговых сосудов, то к настоящему времени не получено убедительных данных, что он может привести к ишемии. Исключением служит ишемия при субарахноидальном кровоизлиянии.

 

Клинический диагноз

 

На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективного обследования, неврологического статуса и топического диагноза был поставлен предварительный диагноз: Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии от 01.02.15. Центральный правосторонний гемипарез.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадия, 2 степень, 4 группа риска.

В результате дополнительного обследования были выявлены следующие данные:

МР-картина диффузно-очагового поражение мозга с учетом анамнеза и клинических проявлений сосудистого генеза. Обширный ишемический инсульт в левом полушарий мозга, обусловленный тромбозом ПМА. Последсвия локунорного инфаркта в правом полушарии мозга. Нарушение венозного оттока.

На основании всех вышеперечисленных данных можно поставить диагноз: Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии от 01.02.13. Острый период. Центральный правосторонний гемипарез.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадия, 2 степень.

 

Лечение

 

Базисная терапия:

1) Нормализация артериального давления (гипо- или гипертензивные препараты, в зависимости от изначального АД). У больной необходимо снизить АД: бета-блокаторы(атенолол), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), блокаторы Ca каналов( амлодипин). Эналаприл 5 – 10 мг, внутрь или под язык, 1,25 мг, в/в медленно в течение 5 минут;

2) Уменьшение отека головного мозга: кортикостероиды (дексаметазон), осмотические диуретики(маннитол). Дексаметазон (внутривенно в первоначальной дозе 10 мг, а затем в дозе 4 мг каждые 6 ч.);

3) Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния;

4) Профилактика пневмонии (дыхательные упражнения (глубокое дыхание) и ранняя активизация больного);

5) Для уменьшения головной боли используют ненаркотические анальгетики (парацетамол 500 мг каждые 4-6ч.);

6) В случаях повторяющейся рвоты и упорной икоты могут быть использованы метоклопрамид, галоперидол. Метоклопрамид по 10 мг внутривенно (внутримышечно) или внутрь 2–4 раза в сутки.

Основные принципы специального лечения ишемического инсульта включают: восстановление кровотока в зоне поражения и поддержание нормальной работы мозга. Для восстановления кровотока в зоне поражения: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин) – ацетилсалициловая кислота от 80 до 325 мг/сут; антикоагулянты – гепарин натрия под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4–6 ч. в течение 7–14 дней под контролем времени свертываемости крови; вазоактивные средства(кавинтон, винпоцетин, нимодипин) – нимодипин 4–10 мг внутривенно капельно через инфузомат медленно (со скоростью 1–2 мг/ч.) под контролем АД 2 раза в сутки в течение 7–10 дней, ангиопротекторы – аскорутин 200 мг/сут.

Для нормальной работы мозга: витамин Е, глицин, аскорбиновая кислота, пирацетам.

Пирацетам 4–12 г/сут. внутривенно капельно в течение 10–15 дней.

 

Дневник наблюдения

Дата:Общее состояние
25.02.15.Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Предъявляет жалобы на ограниченность движений в правых конечностях. Объективно: кожные покровы нормального цвета, отеков нет. АД 160/100 мм.рт.ст., пульс ритмичный, равномерный, твердый, полный, 78 уд/мин, ЧДД 17 в мин. Рефлексы сохранены, гиперрефлексия правых конечностей. Движения глазных яблок не ограничены, наблюдается слабость конвергенции. Получает соответствующее лечение.
26.02.15.Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Предъявляет жалобы на ограниченность движений в правых конечностях. Объективно: кожные покровы нормального цвета, отеков нет. АД 130/90 мм.рт.ст., пульс ритмичный, равномерный, твердый, полный, 73 уд/мин, ЧДД 16 в мин. Рефлексы сохранены, гиперрефлексия правых конечностей. Движения глазных яблок не ограничены, наблюдается слабость конвергенции. Получает соответствующее лечение.

Список используемой литературы

  1. «Нервные болезни»: Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2010 г.
  2. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы»: Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2007г.
  3. «Лекарственные средства»: Машковский М.Д., Харьков, 1998г.
  4. «Топический диагноз в неврологии»: Петер Дуус, 1997г.

 

Источник: http://alexmed.info/2017/02/24/история-болезни-неврологии-ишемич/
Другие записи