Категории

Энтеральное питание недоношенных

Региональные конференции «Парентеральное питание новорожденных»

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Особенности вскармливания недоношенных детей

Потребность в белках у недоношенных детей

  • в возрасте 0-7 дней -1 г/кг/сут;
  • в возрасте 1 мес — 2,2-2,5 г/кг/сут;
  • в возрасте старше 1 мес 3-2,5 г/кг/сут, а для глубоконедоношенных — до 3,6-3,8 г/кг.

Потребность в жирах у недоношенных детей

Потребность в жире нарастает — с 0,5 г/кг/сут в возрасте 0-7 дней с увеличением до 2-3 г/кг/сут.

Энергетическая потребность недоношенных детей

  • 1-3 дня вес 900-2000 г — 30-40 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г — 30-40 ккал/кг/сутки.
  • 6 дней вес 900-2000 г — 70-80 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г — 110 ккал/кг/сутки.
  • 9 дней вес 900-2000 г — 100-110 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г — 130 ккал/кг/сутки.
  • 12-13 дней вес 900-2000 г — 120 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г — 130 ккал/кг/сутки.
  • 3-4 недели вес 900-2000 г — 140 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г — 140 ккал/кг/сутки.

Выделяют следующие способы питания недоношенных детей: парентеральное, энтеральное, сочетание энтерального и парентерального питания.

Парентеральное питание

Парентеральное питание проводится при невозможности энтерального кормления. Используются растворы глюкозы 5% и 10%, белковые гидролизаты и жировые эмульсии. Общий объем вводимой жидкости рассчитывают исходя на веса и возраста ребенка.

Потребность ребенка в жидкости

1 день
750-1000г — 70 мл/кг/сутки
1000-1250г — 70 мл/кг/сутки
1250-1500г — 70 мл/кг/сутки
1500 и более — 60 мл/кг/сутки
2 день
750-1000г — 100 мл/кг/сутки
1000-1250г — 100 мл/кг/сутки
1250-1500г — 90 мл/кг/сутки
1500 и более — 80 мл/кг/сутки
3 день
750-1000г — 140 мл/кг/сутки
1000-1250г — 130 мл/кг/сутки
1250-1500г — 120 мл/кг/сутки
1500 и более — 110 мл/кг/сутки
4-7 дней
750-1000г — 140 мл/кг/сутки
1000-1250г — 130 мл/кг/сутки
1250-1500г — 120 мл/кг/сутки
1500 и более — 110 мл/кг/сутки
2-4 недели
750-1000г — 150-180 мл/кг/сутки
1000-1250г — 140-170 мл/кг/сутки
1250-1500г — 130-170 мл/кг/сутки
более 1500  — 130-160 мл/кг/сутки

Энтеральное питание

Проблема подбора питания недоношенным детям связана

  1. с незрелостью и дисфункциями созревания желудочно-кишечного тракта;
  2. отсутствием координации сосания, глотания и дыхания;
  3. частыми и обильными срыгиваниями, рвотой;
  4. наличием высокой заболеваемости (внутриутробные инфекции и. др.).

Несмотря на все преимущества, грудное молоко не всегда обеспечивает потребности недоношенного ребенка в белке и некоторых минеральных веществах. Для обогащения грудного молока используются добавки, изготовленные на основе белка коровьего молока, или возможно сочетание грудного молока и молочных смесей для недоношенных детей (Алпрем, Ненатал, Пре-Туттели, Фрисопре, Хумана-О, Пре-Нутрилак).

Обоснование для назначения подобных смесей является

  1. Быстрый рост, высокая потребность в белке, а так же ограниченная способность метаболизировать и выводить из органов азотистые метаболиты не позволяют увеличивать белковую нагрузку свыше 3,5-4 г/кг/сутки;
  2. Потребность в некоторых аминокислотах у недоношенных детей выше, чем у доношенных;
  3. В последние недели беременности происходит активное накопление железа и кальция в организме плода, поэтому преждевременно родившиеся дети страдают от их дефицита, часто наблюдается недостаточная обеспеченность цинком, фолиевой кислотой, жирорастворимыми витаминами;
  4. Способность недоношенных к усвоению жиров снижена в связи с низкой активностью желудочной липазы и низкой концентрацией солей желчных кислот, однако потребность в жире как источнике энергии, эссенциальных жирных кислот очень велика.
  5. Недоношенные дети имеют дефицит ферментов, расщепляющих углеводы — прежде всего лактозы, а также слюнной и панкреатической амилазы, при относительно высокой активности мальтазы.

Начало энтерального питания

Начало энтерального питания зависит от массы ребенка при рождении, тяжести состояния, возраста, степени зрелости ЦНС. Ориентировочно первое кормление проводится:

• при массе до 1250 г — через 18-36 ч после рождения;
• при массе 1250-2000 г — через 17-24 ч;
• при массе более 2000 г — через 8-12 ч.

Перед первой дачей грудного молока в желудок пробно вводится 5% глюкоза. Объем первого кормления зависит от массы: до 2000 г — 3-5 мл, более 2000 г — 5-7 мл. Последующее увеличение объема питания зависит от индивидуальных особенностей ребенка.

Расчет питания недоношенным детям объемным методом

  1. в первые 10 дней жизни разовый объем V=3 х m х n (где m — масса в килограммах, n — день жизни);
  2. после 10 дней — суточный объем равен 1/7, 1/6 массы тела;
  3. после 1 месяца — 1/5 массы тела.

Число кормлений в первые 1,5-2 месяца составляет 7-10 раз/сутки. На 6-разовое кормление переходят по достижении ребенком массы 3 кг, а в 6-7 месяцев — на 5-разовое кормление.

  1. зондовое (зонд постоянный, разовый) — питание вводится струйно, медленно или капельно, используя инфузионный насос;
  2. из ложки Кремауэра;
  3. из бутылочки — при наличии хорошей координации сосательного и глотательного рефлексов.

Грудное кормление недоношенных детей

К груди матери прикладывают активно сосущих детей с массой более 1700 г. Критерием правильного проведения вскармливания является прибавка в 1 полугодие 10-15 г/кг/сутки отсутствие анемии средней тяжести и тяжелой, нормальный уровень белка сыворотки крови.

Смотри еще: Cмеси для детей с различной патологией — КАТАЛОГ

Источник: http://diagnoster.ru/detskoe-pitanie/kormim-grudyu/kormim-nedonoshennyih/

Энтеральное питание новорожденных недоношенных детей

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ


Определенные трудности, возникающие при кормлении недоношенных детей, вызваны их физиологической незрелостью:
Способность к сосанию и глотанию, координация этих рефлексов не развиты до 32—34-й недели, кроме того, зрелость сосательно-глотательного рефлекса также зависит и от постнатального возраста (в целом — от постконцептуального).
Малый объем желудка и удлинение времени эвакуации его содержимого при несформированном нижнем пищеводном сфинктере приводят к склонности к срыгиваниям и рвоте.
Способность кислотообразования и продукции пепсиногена в желудке низкая.
Снижена перистальтика кишечника, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника.
Снижена активность лактазы (показатель транзиторный, так как с началом энтерального кормления активность фермента быстро нарастает).
Всасывание жиров низкое из-за пониженной продукции солей желчных кислот и панкреатической липазы, сниженной способности к образованию мицелл.
Расщепление белков неполное.
Секреция иммуноглобулинов в кишечнике и иммунологический ответ снижены.
Уровень клеточной пролиферации и миграции в стенке кишечника низкий.
Снижена функциональная активность следующих органов:
печени — незрелость ферментативной активности для гликогенолиза и глюконеогенеза;
почек — снижена способность сохранять такие важные электролиты, как натрий и хлориды; поэтому в первые недели жизни необходимо дополнительно вводить в правильно рассчитанных количествах жидкость и электролиты;
легких — это приводит к необходимости длительной вентиляционной поддержки и кислородотерапии, при которых для продолжения развития и созревания легочной ткани и ее функции требуются большие затраты энергии и белков.
При решении практических задач по энтеральному кормлению недоношенных детей нам необходимо ответить на четыре основных вопроса: когда, в каком объеме, чем и каким методом кормить. Первый вопрос: когда начинать энтеральное питание?
Стремление к раннему энтеральному питанию недоношенного ребенка — не новость, не является вновь приобретаемым умением, ибо внутриутробно он ежедневно заглатывал амниотическую жидкость. Длительное полное парентеральное питание после рождения (при интенсивной терапии) приводит к атрофии слизистой и задержке развития ЖКТ. Эти явления обратимы при возоб-новлении энтерального питания. Введение грудного молока в желудочно-ки-шечный тракт стимулирует его совершенно уникальным образом. Однако важ-но, чтобы переход от парентерального питания к энтеральному осуществлялся постепенно.
Для подготовки ЖКТ к энтеральному кормлению используется методика трофического (минимального, начального, гипокалорийного) питания. В мировой литературе приводится очень большой диапазон начального объема: приблизительно от 0,1 до 20 мл/кг/день, чаще 10—14 мл/кг/день. Предпочтительнее цельное грудное молоко, но может быть использована и специализированная смесь для недоношенных детей в половинном разведении дистиллированной водой. Вскармливание в этом объеме продолжается от 7 до 14 дней, затем медленно увеличивают концентрацию и объем смеси. В настоящее время убедительно доказаны преимущества подобной тактики:
улучшается морфологическое и функциональное созревание ЖКТ;
увеличивается выработка гастрина и других гормонов ЖКТ;
снижается гипербилирубинемия (непрямой билирубин);
снижается частота метаболической болезни костей (остеопении недоношенных);
уменьшается частота холестатических желтух.
Необходимо отметить, что в отечественной практике накоплен более длительный опыт успешного раннего минимального энтерального вскармливания недоношенных детей (Хазанов А.И., 1987; и др.). В настоящее время этот метод продолжает использоваться на начальных стадиях энтерального питания. Особенностью описываемой отечественной методики является постепенное осторожное, но постоянное ежедневное наращивание объема энтерального кормления под контролем функции ЖКТ (в отличие от вышеописанной тактики, когда одинаковый объем — 10—14 мл/кг вводится в течение 2 недель).
Принять решение, когда начать энтеральное кормление у детей с ОНМТ, часто затруднительно. При этом учитываются: срок гестации, данные о перинатальной патологии, текущее клиническое состояние, функционирование ЖКТ и индивидуальные факторы. Выбор оптимального времени должен быть строго индивидуальным для каждого ребенка с ОНМТ и меняться в соответствии с различным течением болезни у разных детей. Наш опыт позволяет успешно начинать раннее энтеральное кормление у наиболее стабильных детей даже с ОНМТ в конце первого дня жизни, у детей с ЭНМТ — чаще со второго дня, строго придерживаясь отработанной «схемы введения недоношенного ребенка в энтеральное питание» (см. ниже).
Второй вопрос: какое количество молока должен получать недоношенный ребенок в различные периоды его постнатальной жизни? Расчет должен быть основан на потребностях ребенка в калориях и нутриентах и непременно ежедневно корригироваться. ; «*
Потребности в питательных ингредиентах. В целом потребности в питательных веществах у недоношенных детей выше, чем у доношенных, вследствие их более ускоренного роста.
Калории. Энергетические потребности детей с низкой массой тела при рождении складываются из следующих затрат на физиологические процессы:
основной обмен 50 ккал/кг/день;
тепловой баланс 10 (при термонейтральном окружении) ккал/кг/день;
физическая активность 15 ккал/кг/день.
Всего на основные жизненные функции — 75 ккал/кг/день:
специфическое динамическое действие пищи 8 ккал/кг/день;
потери с фекалиями 12 ккал/кг/день;
рост ребенка 25 ккал/кг/день.
Всего на дополнительные потребности — 45 ккал/кг/день.
Общие энергетические потребности — 120 ккал/кг/день.
Существуют определенные факторы, которые увеличивают или уменьшают потребности в калораже. Большие затраты — у детей со ЗВУР (130—140 ккал/кг/день) вследствие более высокого уровня метаболизма и ускоренного роста, что относится и к детям с ЭНМТ. Энергетические потребности увеличиваются также при стрессовых состояниях: усиление метаболизма (сепсис, лихорадка); проблемы мальабсорбции (синдром короткой кишки); респираторный дистресс и хроническая легочная болезнь (бронхолегочная дисплазия). Увеличиваются энерготраты и при нарушении необходимых условий режима выхаживания (нестабильность теплового окружения, большие потери жидкости и энерготраты при обогреве лучистым теплом).
Тип вскармливания также влияет на потребности в калориях. 90 ккал/кг при парентеральном питании по эффективности для организма равняются 120 ккал/кг, введенным энтерально. В некоторых обстоятельствах продолженное введение питания (микроструйное), в отличие от болюсного, может нарушить утилизацию энергии.
Необходимо отметить некоторые отличительные особенности энергетического баланса у детей с ЭНМТ (до 28 нед. гестации). Средняя энергетическая потребность с началом роста у них составляет 130 ккал/кг в день. Известно, что даже рутинные процедуры по уходу за детьми с массой тела до 1000 г, состояние которых стабильно, могут повышать потребление кислорода и энергии на 10%. У таких детей небольшие ритмические колебания температуры в инкубаторе (всегда присутствующие) индуцируют параллельно ритмические изменения температуры тела, т.е. энергетические траты на терморегуляцию у них более высокие, в то время как энергетические запасы обеднены, их накопление происходит на более поздних сроках беременности. Так, небелковые энергетические запасы у детей с массой тела до 1000 г обеспечивают менее 200 ккал в сутки (у ребенка с массой тела 3500 г они равны 500 ккал). Большинство жиров у них — структурные и не могут быть использованы для энергетических трат. Для успешной утилизации 3 г пищевого белка необходимо не менее 100 ккал.
У детей с ЭНМТ более узкий диапазон «терпимости» недостатка энергии. Бедные энергетические запасы и недостаточное поступление калорий приво-дят к снижению продукции сурфактанта и его выделения. Кроме того, умень-шаются защитные механизмы, предохраняющие от токсического действия кислорода, инфекции и баротравмы, так же как и восстановительные способ-ности поврежденных клеточных и внеклеточных компонентов. Рост легких (выражающийся в репликации клеток), размеры клеток и структурная диф- ференцировка также подавлены. Без достаточного поступления энергии ис-тощаются резервы дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы, это при-водит к длительным затруднениям при «уходе от ИВЛ» или проявляется при-ступами апноэ (мышечное утомление). Наконец, неправильное вскармливание влияет как непосредственно на управление вентиляцией в ЦНС, так и ко-свенно, изменяя метаболизм, приводя к нарушениям КОС. Оба эти фактора имеют значение в патогенезе развития бронхолегочной дисплазии у детей с низкой массой.
Белки. Потребности недоношенных детей в белках и других ингредиентах были определены при помощи факторного анализа в соответствии с уровнем накопления их внутриутробно. Установлено, что потребность в белке, соответственно уровню отложения его плодом, составляет 3,5—4,0 г/кг/день. Для поддержания оптимального роста ребенок должен получать с белками 9—12,4% от общей калорийности.
Количество белка и энергетические потребности взаимосвязаны. Если энергетические потребности не восполнены, то синтез белков будет угнетен, а окисление аминокислот повышено.
Проведены исследования о влиянии нуклеотидов на иммунную систему младенцев. Считается, что они стимулируют иммунную систему, способствуют росту и созреванию ЖКТ и изменяют кишечную флору у детей, находящихся на искусственном вскармливании, на схожую с таковой у детей, находящихся на грудном вскармливании. Смесь для недоношенных детей, обогащенная нуклеотидами, в настоящее время продолжает разрабатываться.
Углеводы. У недоношенных детей имеется транзиторное затруднение усвоения лактозы, так как активность кишечной лактазы снижена до 38 нед. геста- ции. К тому же частые нарушения функции кишечника (лечение антибиотиками, диарея, недостаточное питание) снижают активность лактазы, так же как и других дисахаридаз. Однако это состояние кратковременно и практически не вызывает заметных осложнений.
Ферменты для полимеров глюкозы достаточно активны у детей с ОНМТ, и такие полимеры хорошо усваиваются и утилизируются. Углеводы пищи должны покрывать приблизительно 35—55% от общего суточного калоража.
Жиры. У детей с ОНМТ снижено усвоение и всасывание жиров вследствие недостаточного количества желчных солей и низкой активности липазы. В то же время такие дети нуждаются в адекватном количестве питательных жиров для роста, для всасывания жирорастворимых витаминов и кальция. Важно, чтобы в специализированные смеси для недоношенных детей наряду с ненасыщенными длинноцепочечными триглицеридами были введены среднецепо- чечные триглицериды, так как всасывание последних не зависит от количества выделяемой желчи. Желательно, чтобы в целом жиры составляли 40—55% от общего суточного калоража.
Доказана необходимость дополнительного введения в смеси для недоношенных детей докозагексаеновой кислоты (омега-3 жирной кислоты, присутствующей в женском молоке) и метаболита линоленовой кислоты (см. табл. 8.18). Таблица 8.15
Сводные данные питательных потребностей недоношенных детей АА\Условные периоды Нутриенты А\АА Транзиторный период Период метаболичес-кой и клинической стабилизации Первый год жизни с 1-го по 7-й день жизни с 8-го дня до выписки из отделения интенсивной терапии после выписки из отделения Белки г/кг (9-12% от общей калорийности) 1,0-3,0 3,5-4,5 (

Источник: Шабалов Н.П.. Неонатология : Учебн. пособие : В 2 т. / — Т. I. — 3-е изд., испр. и доп. — М. : МЕДпресс-информ,2004. — 608 с.. 2004

Еще по теме ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ:

  1. Техническое обеспечение энтерального питания. Зонды для энтерального питания и техника его проведения
  2. Энтеральное питание
  3. ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
  4. ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
  5. Глава 18 Энтеральное питание
  6. Глава 14 Энтеральное и парентеральное питание
  7. Методика проведения энтерального зондового питания
  8. Лекарственные формы энтерального применения
  9. Энтеральное-введение лекарственных средств
  10. Глава 15. ИДЕАЛЬНАЯ ПИЩА И ПИТАНИЕ В СВЕТЕ ТЕОРИЙ СБАЛАНСИРОВАННОГО И АДЕКВАТНОГО ПИТАНИЯ
  11. Глава 4. ИДЕАЛЬНАЯ ПИЩА И ПИТАНИЕ В СВЕТЕ ТЕОРИЙ СБАЛАНСИРОВАННОГО И АДЕКВАТНОГО ПИТАНИЯ
  12. Глава 10 Питание взрослого населения Климатогеографические, национальные, экономические и другие особенности питания
  13. Глава 5. ПИТАНИЕ ДЛЯ ВСЕХ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ПИТАНИЯ И СОСТАВЛЕНИЯ МЕНЮ
  14. Глава 11. Правильное питание: восемь принципов питания и здоровья
  15. 1.2. Идеальное питание, элементное, парентеральное питание
  16. 3.1. Оптимизация питания. Рациональное питание
  17. Глава 5 ИДЕАЛЬНАЯ ПИЩА И ИДЕАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В СВЕТЕ ТЕОРИЙ СБАЛАНСИРОВАННОГО И АДЕКВАТНОГО ПИТАНИЯ

- Акушерство, беременность, роды - Аллергология и иммунология - Анестезиология и реаниматология - Биология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология - Гематология - Гинекология - Дермотология, Дермотовенерология - Здравоохранение - Инфекционные болезни - Кардиология - Красота и здоровье - Логопедия - Микробиология - Наркология - Неврология - Нетрадиционная медицина - Оториноларингология - Офтальмология - Педиатрия - Психиатрия - Психология - Реаниматология - Стоматология - Терапия - Токсикология - Фармакология - Физиология человека - Хирургия, пластическая хирургия - Эндокринология -

- Бизнес, экономика, финансы - Внешне экономическая деятельность - Горнодобывающие дисциплины - Журналистика, Филология - Логика - Медицина - Право - Право зарубежных стран - Право и другие науки - Психология - Религия - Философия - Эзотерика, непознанное - Языкознание -

Источник: https://bib.social/pediatriya_1044/enteralnoe-pitanie-66654.html

Энтеральное питание

Рациональное вскармливание недоношенных детей

рациональное вскармливание недоношенных детей

К недоношенным относят детей, родившихся при сроке гестации менее 37 недель. Число недоношенных новорожденных в нашей стране составляет около 5 — 7%. Доля детей, родившихся с массой тела от 500 до 999 г, находится в пределах от 0,25 до 0,5%. В связи с успехами первичной реанимации и интенсивного выхаживания детей, родившихся раныпе срока, количество выживших новорожденных с массой тела менее 1000 г (с экстремально низкой массой тела — ЭНМТ) увеличивается. В то же время перинатальная смертность детей этой группы остается высокой и составляет 60 — 85%. Вызывает озабоченность высокий процент перинатальной патологии и последующей инвалидизации у этих детей.

Успешное выхаживание недоношенных новорожденных, в том числе и детей с ЭНМТ, помимо проведения лечебных мероприятий, во многом зависит от создания оптимальных внешних условий и адекватного питания.

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ за № 330 от 05.08.03 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» нутритивной поддержкой называется процесс обеспечения энергетических и пластических потребностей организма с поддержанием активной белковой массы, созданием запаса питательных веществ, направленный на восстановление имеющихся потерь с коррекцией метаболических нарушений при помощи ряда методов, отличных от обычного приема пищи».

Организация рационального вскармливания (нутритивной поддержки) заключается в своевременном и оптимальном обеспечении недоношенных детей пищевыми веществами и энергией, начиная с первых дней жизни. Быстрый рост во внутриутробном периоде предъявляет серьезные требования к достаточному поступлению после преждевременного рождения питательных веществ, особенно необходимых ребенку в связи с активным построением новых тканей и служащих единственным источником эоергни, так как запасы гликогена и жира у них крайне малы или полностью отсутствуют. Раннее и полноценное вскармл Знание в щшоляет облегчить течение периода адаптации и снизить риск развития ряда заболеваний в дальнейшем, поскольку ноопвтальный период является критическим в жизни человека: именно на первом месяце жизни наиболее интенсивно протекают обменные процессы, происходит активный рост органов и систем, становление их функций. В соответствии с современной теорией программирования питанием количество и качество пищевых веществ, поступающих во время внутриутробного периода и первых месяцев жизни ребенка, определяет характер метаболизма и, как результат, влияет на состояние здоровья человека на протяжении последующей жизни.

Дети с низкой массой тела при рождении часто имеют целый ряд как органических, так и и функциональных особенностей, связанных с перенесенной гипоксией и нарушением внутриутробного питания в результате маточно-плацентарной дисфункции. Известно, что рождение такого ребенка является значительным фактором риска развития ожирения, артериальной гипертензии, диабета во взрослом возрасте. К подобным осложнениям приводят как недостаточное питание плода во время внутриутробного развития, так и избыточное потребление нутриентов детьми данной группы, особенно в течение первых двух лет жизни, когда формируются пищевые привычки, сохраняющиеся в дальнейшем.

Предполагают, что нарушение питания и внутриутробная гипоксия вызывают нейроэндокринные нарушения, связанные с изменениями функций гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников, снижают число клеток поджелудочной железы и секрецию инсулина, а также чувствительность органов и тканей к действию инсулина, что является фактором риска развития инсулин-резистентного сахарного диабета. Одной из возможных причин развития артериальной гипертензии считается сосудистая эндотелиальная дисфункция. Более высокий уровень синтеза холестерина у детей школьного возраста, родившихся с низкой массой тела, является дополнительным фактором, повышающим риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Нарушение внутриутробного питания снижает пролиферацию клеток и их количество, изменяя таким образом анатомическую структуру органов (поджелудочной железы, почек и др.), причем эти изменения могут сохраняться на протяжении всей жизни человека и передаваться следующему поколению. Существуют экспериментальные и клинические доказательства перманентного снижения числа нефронов у новорожденных (с последующей тенденцией к артериальной гипертензии) при нарушенном питании во внутриутробном периоде.

Обеспечить маловесного новорожденного оптимальным количеством пищевых веществ достаточно сложно, учитывая морфофункциональную незрелость пищеварительной системы и лабильность обменных процессов. Относительно высокая потребность недоношенных детей в пищевых веществах находится в противоречии с ограниченными возможностями к их усвоению. Особые трудности возникают при лечении и питании детей с ЭНМТ. Они обусловлены выраженной незрелостью всех органов и систем, а также полиорганной патологией, принимающей нередко крайне тяжелое течение.

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ПИТАНИЮ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Способы питания (энтеральное и парентеральное) и методы кормления недоношенных детей определяются тяжестью нх состояния и зависят от массы тела и гестационного возраста ребенка при рождении. Большое внимание уделяется особенностям функционирования желудочно-кишечного тракта у преждевременно родившихся детей. Дифференцированный подход к назначению питания основывается на знаниях, касающихся возможностей недоношенных детей различной степени зрелости переваривать и усваивать питательные вещества, полученных в результате исследований метаболизма белка, жира, углеводов, ряда минеральных веществ и витаминов и представленных в виде алгоритмов вскармливания.

Показание к энтеральному питанию: способность недоношенного ребенка к удержанию и усвоению женского молока или специализированных молочных смесей. При принятии решения о начале энтерального питания одной из главных задач является предотвращение развития некротизирующего энтероколита (НЭК).

Противопоказания к началу энтерального питания:

  • крайне тяжелое состояние недоношенного ребенка;
  • пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие хирургического лечения;
  • желудочно-кишечное кровотечение;
  • нескорректированная артериальная гипотензия;
  • тяжелые проявления дискинезии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтики и пассажа по кишечнику, наличие патологического содержимого в желудочном аспирате.

Определение тактики вскармливания:

  • выбор способа кормления определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом;
  • раннее начало питания (в первые часы жизни);
  • максимально возможное использование энтерального кормления;
  • обогащение рациона питания глубоко недоношенных детей, получающих женское молоко;
  • использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей (возможно кратковременное использование специализированных продуктов на основе высокогидролизованных сывороточных белков).

Независимо от выбранного способа первое кормление целесообразно назначать сразу, как только это становится клинически возможным. При отсутствии противопоказаний энтеральное питание глубоко недоношенных детей может начинаться в течение 2 — 3 часов после рождения. Раннее начало энтерального питания способствует лучшей эндокринной адаптации, более оптимальному созреванию иммунных функций и меньшей продолжительности госпитализации. При проведении энтерального кормления следует соблюдать осторожность у недоношенных детей с перинатальной гипоксией/асфиксией, при нестабильной гемодинамике, при развитии централизованного инфекционного процесса, наличии гемодинамически значимого открытого артериального протока из-за риска развития НЭК.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Становление всех функций пищеварительной системы, их созревание, происходит как во внутриутробном периоде, так и после рождения ребенка. Этот процесс протекает неравномерно.

Формирование моторики ЖКТ начинается на самых ранних этапах внутриутробного развития. Так, уже на 7 неделе гестации у эмбриона отмечаются первые спонтанные движения кишечника.

Способность к сосанию у недоношенных детей появляется в основном после 32 недели гестации. При преждевременных родах недостаточное развитие сосательного и глотательного рефлексов у ребенка нередко усугубляется перинатальным поражением центральной нервной системы (ЦНС). Для недоношенных детей характерно транзиторное снижение тонуса нижних отделов пищевода и преобладание тонуса сфинктера пилорического отдела желудка над кардинальным. Перистальтика пищевода отличается высокой активностью и поэтому возможны одномоментные сокращения пищевода вдоль всей его длины. Все это способствует регургитации содержимого желудка и появлению срыгиваний у незрелых детей.

Моторика желудка зависит главным образом от вида энтерального питания. Женское молоко задерживается в желудке на меньший срок, чем молочные смеси. Замедление опорожнения желудка может быть связано с незрелостью ребенка и с различной перинатальной патологией: дыхательными нарушениями, поражением ЦНС, надпочечниковой недостаточностью, интоксикацией при тяжелых инфекционных процессах и др. Становление эвакуаторной функции желудка происходит параллельно с формированием моторики кишечника.

Развитие и нормальное функционирование органов ЖКТ у новорожденных детей в определенной степени связано с наличием в грудном молоке факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного и трансформирующего).

Определяющим фактором в развитии пищеварительного тракта ребенка является энтеральное питание.

Еще во внутриутробном периоде плод постоянно заглатывает околоплодные воды (до 500 мл в день к концу III триместра беременности), что оказывает трофический эффект на слизистую оболочку ЖКТ и подготавливает плод к внеутробному питанию.

Поступление питательных веществ в ЖКТ в первые дни после рождения служит мощным стимулом активизации его моторной и секреторной активности. Причем даже минимальные объемы питания (около 4 мл/кг в сут) оказывают такое же стимулирующее действие на кишечник, как и более значительные объемы.

Активность моторики кишечника зависит и от метода вскармливания. Порционное питание у незрелых детей приводит к снижению моторики двенадцатиперстной кишки и может провоцировать срыгивания, в то время как длительная инфузия молока в желудок через назогастральный зонд позволяет сохранить моторику стабильной. При уменьшении концентрации питательной смеси ее стимулирующее действие на кишечник снижается. Температура питания (прохладное или подогретое) на моторику кишечника практически не влияет.

Изучение ферментативной активности ЖКТ показало, что наиболее активно созревание ферментных систем происходит в III триместре внутриутробного развития плода. Это обусловлено окончанием формирования структур слизистой оболочки, в основном к 24 неделе гестации. В более ранние сроки активизируются ферменты, участвующие в белковом и углеводном метаболизме, несколько позднее — в жировом. Максимальный уровень активности ферментов отмечается в проксимальной части тонкой кишки.

Энзимы желудка, участвующие в расщеплении белка, значительно активизируются на 26 неделе гестации. Секреция желудочного сока у недоношенных новорожденных ниже, чем у доношенных детей. Объем желудочного сока (натощак) соответствует примерно 2,0 мл при рН = 5,0, активность пепсина составляет 0,39 — 0,66 ед., а гастрина — 0,58 — 0,93 ед. Соляная кислота редко определяется в желудке новорожденного ребенка ранее 32 недели, поэтому процессы гидролиза белка у новорожденных с меньшим гестэционным возрастом снижены.

Пептидазы кишечника уже к 20 неделе достигают уровня активности взрослого человека, тем самым компенсируется недостаточное расщепление белка в желудке. Кроме того, у новорожденных детей в желудочном секрете, помимо обычного, обнаружен детальный пепсин, активность которого в 1,5 раза выше. Его концентрация быстро снижается к 2-месячному возрасту. Усвояемость азота высока даже у глубоко недоношенных детей и находится в прямой зависимости от количества поступающего белка и энергетической обеспеченности организма.

Активность ферментов, участвующих в переваривании углеводов, повышается по мере созревания плода. Низкая активность панкреатической амилазы частично компенсируется за счет амилазы слюны и глюкоамилазной активности слизистой оболочки тонкой кишки. Мальтаза, сахараза и изомальтаза определяются уже на 12 неделе гестации. К 32-недельному возрасту их активность достигает 70% от уровня, выявленного у доношенного ребенка. Активность лактазы по отношению к таковой у доношенного младенца к этому времени составляет лишь 30%. Она быстро повышается только к концу внутриутробного периода. Поэтому для всех недоношенных детей характерна транзиторная лактазная недостаточность, которая усугубляется перенесенной гипоксией, приводящей к нарушению функционирования энтероцитов.

Процесс переваривания жиров формируется в более поздние сроки. Усвояемость жира недоношенными детьми зависит от степени зрелости ребенка, но в основном определяется качественным составом жирового компонента детских молочных смесей или женского молока. Из специализированных продуктов, обогащенных среднецепочечными триглицеридами (СЦТ), которые не нуждаются в эмульгации желчными кислотами, не требуют наличия липазы, всасываются непосредственно в систему воротной вены, минуя лимфатическую систему, жиры усваиваются достаточно хорошо даже глубоко недоношенными детьми. Из пастеризованного женского молока, а также молока после замораживания абсорбция жиров затруднена (снижена на 30% по сравнению с нативным молоком), что отчасти связано с денатурацией липазы женского молока.

При тяжелых перинатальных поражениях центральной нервной системы и инфекционных процессах у недоношенных новорожденных ферментативная активность пищеварительного тракта снижается в среднем в 1,5 раза. К месячному возрасту наблюдается лишь частичное ее восстановление.

СПОСОБЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Способы вскармливания недоношенных детей определяются тяжестью их состояния, но в значительной степени они зависят и от массы тела при рождении. В практике используется следующая схема назначения питания:

Вскармливание детей, родившихся с массой тела более 2000 г

(срок гестации — 33 недели и более)

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери на 1-е сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7 — 8-разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением таких признаков усталости как персональный и периорбитальный цианоз, одышка и др. Наличие данной симптоматики диктует необходимость более редкого и кратковременного прикладывания к груди, в случае значительной выраженности симптомов при нагрузке — к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки (рис. 1). Ввиду особой биологической ценности именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важной роли контакта матери с новорожденным во время кормления усилия врача должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме.

В литературе не существует единой точки зрения относительно времени начала регулярного грудного вскармливания недоношенных детей. Наиболее широко используются такие критерии: масса тела не менее 1500 г, гестационный или постконцептуальный возраст не менее 33 — 34 недель, способность ребенка высосать необходимьгй объем молока из бутылочки с соской, имитирующей сосок.

Вскармливание детей, родившихся с массой тела 1500-2000 г

(срок гестации — 30-33 недели)

Грудное вскармливание является самой безопасной и наиболее естественной формой кормления детей, но физиологическая незрелость и дискоординация сосательного и глотательного рефлексов у новорожденных со сроком гестации менее 33 недель являются противопоказанием к его осуществлению.

К выбору метода вскармливания (через зонд или из бутылочки) детей, родившихся с массой тела 1500 — 2000 г, подходят индивидуально. При нетяжелом состоянии ребенка и массе тела, приближающейся к 2000 г, пробное кормление можно провести из бутылочки. Обычно при пробном кормлении используют воду. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме (рис. 1).

С целью поддержания и сохранения грудного вскармливания необходимо раннее и регулярное (до 6 — 10 раз в день) сцеживание молока. Альтернативой прикладывания ребенка к груди являются сеансы «кенгуру» с ненутритивным сосанием.

Вскармливание детей, родившихся с массой тела менее 1500 г

(срок гестации менее 30 недель)

Практически все недоношенные дети с массой тела менее 1500 г нуждаются в проведении частичного или полного парентерального питания, особенно в первые дни жизни. При этом чем меньше гестационный возраст новорожденного ребенка, тем длительнее должен быть период парентерального введения питательных веществ.

Энтеральное кормление глубоко недоношенных детей осуществляется через зонд. При проведении фондового питания необходимо следить за появлением таких клинических симптомов непереносимости грудного молока или специализированной смеси, как вздутие живота, появление срыгивания, нарушение частоты и характера стула. Периодически перед кормлением следует контролировать количество остаточного желудочного содержимого, которое при введении объемов, превышающих трофические, не должно превышать 3 мл. При появлении симптомов нарушения толерантности к питанию прежде всего корректируются режимы питания, далее возможна замена продукта питания.

Целесообразность применения транспилорического кормления весьма сомнительна. Эта методика сопряжена с техническими сложностями, кроме того, при неэффективности назогастрального кормления транспилорическое питание также, как правило, не дает желаемого результата.

Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии. При порционном питании (в зависимости от переносимости) частота кормлений составляет 7 — 10 раз в сутки. В связи с очень маленьким объемом желудка глубоко недоношенные дети при данном способе кормления получают крайне ограниченное количество нутриентов, особенно в раннем неонатальном периоде. Это диктует необходимость в дополнительном парентеральном введении питательных веществ в значительном объеме.

Длительное зондовое питание позволяет ввести ребенку больше грудного молока или специализированной смеси и, тем самым, уменьшить объем и длительность парентерального питания. Оно проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Шприц и переходник заполняются женским молоком или питательной смесью и подсоединяются к зонду ребенка. Учитывается только объем молока в шприце. Задается определенная скорость введения. Необходимо контролировать, чтобы инфузионный насос находился ниже или на уровне расположения ребенка, поскольку в противном случае происходит подъем и скопление в верхней части переходника более легких жиров

и их частичная потеря. Нежелательным является длительное воздействие света на женское молоко (молочные смеси) при проведении фототерапии, что приводит к разрушению ряда витаминов. Поэтому инфузионный насос должен находиться вне зоны облучения.

Существуют различные схемы длительной инфузии (табл. 1). Грудное молоко или специализированные молочные продукты могут поступать в организм недоношенного ребенка круглосуточно, что более физиологично (поскольку при внутриутробном развитии плода приток питательных веществ непрерывен), или в течение определенных периодов с небольшими перерывами. Наиболее удобными являются схемы кормления, когда после 3-х часовых введений устанавливают часовой перерыв или за 2-х часовыми инфузиями следуют такие же интервалы. Первоначальная скорость введения молока может составлять 1,5 — 3 мл/кг в час с постепенным и ежедневным ее увеличением. Это обеспечивает глубоко недоношенным или находящимся в тяжелом состоянии более зрелым новорожденным детям больший объем энтерального питания, чем при порционном кормлении.

Преимуществами длительного фондового кормления по сравнением с порционным введением женского молока или молочных смесей являются:

  • увеличение объема энтерального питания;
  • достижение полного объема энтерального питания в более короткие сроки;
  • возможность уменьшения объема и продолжительности парентерального питания;
  • сокращение частоты срыгиваний;
  • уменьшение застойных явлений в ЖКТ;
  • снижение интенсивности и длительности конъюгационной желтухи;

сокращение времени госпитализации.

Детям с ЭНМТ, а также при низкой толерантности к энтеральному питанию детей с очень низкой массой тела — менее 1500 г (ОНМТ), проводится полное парентеральное питание. В таких случаях назначается «трофическое» («минимальное энтеральное») питание в как можно более ранние сроки после рождения ребенка и не позднее, чем через 72 часа.

Минимальное энтеральное питание осуществляется не для кормления ребенка, а в целях:

  • предотвращения атрофии слизистой оболочки кишечника;
  • запуска и поддержания нормального функционирования кишечной стенки (ферментативной активности, моторики);
  • предотвращения застойных явлений в ЖКТ, в том числе холестаза;
  • более раннего достижения полного объема энтерального питания.

При этом предпочтительным является введение материнского молока (молозива). Возможно использование специализированных продуктов на основе высокогидролизованных сывороточных белков, содержащих среднецепочечные триглицериды (СЦТ), и специализированных смесей для

недоношенных детей. Первоначальный объем питания должен составлять не более 5 — 10 мл/кг в сутки при дальнейшем медленном увеличении. Проведение трофического питания показано в течение 2 — 5 дней.

Крайне незрелым детям со сроком гестации менее 27 недель оправдано пролонгирование трофического питания до 7 — 10 дней с медленным увеличением объема грудного молока (молозива) или специализированной смеси. В дальнейшем скорость введения питательного субстрата повышается, ежедневное увеличение объема может составлять до 10 — 20 мл/кг в сутки.

Поскольку медленное и продолжительное введение пищи, в отличие от дробного кормления, лучше стимулирует перистальтику кишечника, целесообразно использование инфузионных насосов.

При проведении парентерального питания еще совсем недавно доминировала стратегия традиционной дотации нутриентов, предусматривающая начало поступления аминокислот со 2 — 3 суток жизни с последующим добавлением жировых эмульсий и медленные темпы достижения объемов, не отвечающих затратам недоношенного ребенка на пластические и энергетические нужды.

Возникающий при этом дефицит нутриентов представляет собой потенциальную опасность для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Недостаточное поступление белка приводит к удлинению катаболической фазы обменных процессов, нарушению развития нервной ткани, уменьшению количества функционирующих нейронов и синапсов, замедлению умственного развития и когнитивных способностей. В результате белковой недостаточности повышается проницаемость клеточных барьеров, угнетается клеточный и гуморальный иммунитет, возрастает риск развития инфекции. Дефицит нутриентов (в том числе жиров) сопровождается задержкой синтеза сурфактанта в легких, что не только утяжеляет течение респираторного дистресс-синдрома, но и способствует развитию бронхолегочной дисплазии.

Чтобы избежать указанных недостатков и добиться у глубоко недоношенного ребенка темпов внутриутробной скорости роста плода, в последние годы используется стратегия форсированной дотации нутриентов. Она предусматривает более раннее начало поступления аминокислот в организм — в первые сутки жизни, быстрые темпы наращивания объема с обеспечением углеводной нагрузки, соответствующей внутриутробной скорости поступления глюкозы.

Наиболее рациональной стартовой дозой аминокислот является 1 — 1,5 г/кг/сутки с шаговым увеличением на 0,5 — 1,0 г/кг/сутки. Их введение в количестве 1,5 — 2,0 г/кг/сутки, обеспеченных 35 — 50 г/кг небелковых элементов питания, позволяет предотвратить катаболизм и приводит к слабо позитивному азотистому балансу. Применение 3,5 r/кг аминокислот при поступлении 90 ккал/кг за счет небелковых элементов питания способно обеспечить внутриматочные темпы роста детям со сроком гестации более 34 недель.

Важно помнить, что синтез эндогенного белка — энергозависимый процесс. В условиях же энергетического дефицита белки начинают расходоваться как источник энергии. Поэтому при парентеральном питании на 1 r белка должно приходиться 20 — 40 небелковых ккал.

При критических состояниях (сепсис, НЭК, тяжелое течение респираторного дистресс-синдрома) толерантность к белковой нагрузке падает. Поэтому необходимо осторожное назначение аминокислот, адекватность которого должна контролироваться регулярной оценкой уровня мочевины и креатинина, а также параметров кислотно-основного состояния. Признаком катаболизма белка или избыточной белковой нагрузки является повышение уровня азотистых веществ (мочевины, аммиака) в сыворотке крови. Повышение уровня аммиака особенно неблагоприятно, так как он обладает гораздо большей токсичностью, чем синтезируемая из него почками мочевина.

Абсолютными противопоказаниями для начала и продолжения введения аминокислот служат:

  • острая некомпенсированная кровопотеря;
  • шок (выраженные гемодинамические нарушения);
  • ацидоз рН < 7,2; гиперкапния рСО, > 80 мм рт. ст.

По мере нормализации показателей мочевины в крови икислотно-основного состояния (КОС) целесообразности-лечение дотации белка по указанному выше принципу.

Важной анатомо-физиологической особенностью детей с ОНМТ и ЭН М Т является отсутствие в печени запасов гликогена, синтез которого у плода начинается лишь в 3 триместре беременности. В сочетании с высокими энергетическими потребностями и относительной инсулинорезистентностью это предрасполагает глубоко недоношенных детей к возникновению гипогликемических и гипергликемических состояний. Негативными последствиями гипергликемии являются повышение осмолярности крови, увеличение проницаемости гистогематических барьеров, отек мозга, развитие внутрижелудочковых кровоизлияний.

Для обеспечения основных метаболических процессов потребность в глюкозе, рассчитанная по скорости ее эндогенной утилизации, составляет 6 — 8 мг/кг/мин. Начало введения глюкозы — первый час жизни, стартовая скорость поступления глюкозы в организм ребенка — 5 мг/кг/мин. При хорошей переносимости суточные темпы увеличения глюкозы составляют 0,5 — 1,0 мг/кг/мин. Максимальная доза при полном парентеральном питании — 11 — 12,5 мг/кг/мин или 18 г/кг/сутки.

У новорожденных с экстремально низкой массой тела в ответ на внутривенное вливание раствора глюкозы в 20 — 85% случаев возникает гипергликемия. Профилактикой данного состояния является раннее введение раствора аминокислот, эффективно снижающего содержание глюкозы в сыворотке крови за счет стимуляции эндогенной выработки инсулина. Гипергликемией принято считать уровень глюкозы в крови, превышающей 6,9 ммоль /л, тем не менее мероприятия, направленные на его снижение, целесообразно проводить при превышении почечного порога, который составляет у глубоко недоношенных детей 8,5 — 8,9 ммоль/л. Для этого следует:

  • снизить скорость введения глюкозы на 1 мг/кг/мин (не ниже 4 мг/кг/мин);
  • осуществить перерасчет количества вводимых аминокислот в сторону увеличения;
  • произвести контроль гликемии через 30 — 40 мин;
  • если на фоне инфузии глюкозы со скоростью 4 мг/кг/мин сохраняется уровень глюкозы крови > 11,1 ммоль/л, следует ввести инсулин.

Инсулин назначается методом титрования, начиная со скорости 0,01 Ед/кг/час (каждые 30 минут контролируя уровень гликемии и увеличивая скорость введения инсулина на 0,01 Ед/кг/час). В дальнейшем на фоне нормогликемии скорость поступления глюкозы постепенно повьппается.

Другим часто встречающимся видом нарушения углеводного обмена у глубоко недоношенных детей является гипогликемия, когда уровень глюкозы в крови снижается менее 2,0 ммоль /л.

Учитывая, что гипогликемия сопряжена с высоким риском церебральных повреждений, ее коррекцию следует проводить незамедлительно внутривенным струйным введением 10%-го раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг с последующим введением глюкозы со скоростью поступления 5 — 6 мг/кг/мин. Если при этом гипогликемия не копируется, то скорость может быть увеличена до 15 мг/кг/мин (или 10 мл/кг/час для 10%-гo раствора). При сохраняющейся гипогликемии требуется введение гормонов: назначаются антагонисты инсулина — гидрокортизон 10 мг/кг/сутки в 2 приема или преднизолон 2 — 3 мг/кг/сутки.

Важной особенностью детей с ОНМТ и ЭНМТ является практически полное отсутствие жировой ткани, являющейся наряду с гликогеном, основным источником энергии.

По сравнению с другими нутриентами сведения о дозировках и потенциальных побочных эффектах жировых эмульсий наиболее противоречивы. Стратегия форсированной дотации нутриентов предполагает и раннее начало введения жировых эмульсий — в первые  24 — 48 часов жизни ребенка. При более позднем введении жиров формируется дефицит эссенциальных жирных кислот, необходимых для развития мозга. Начальная доза жира составляет 1 г/кг/сутки, но у детей массой менее 800 г она ниже — 0,5 г/кг/сутки. Ежедневно доза увеличивается на 0,5 г/кг до достижения 3,0 — 3,5 г/кг/сутки при полном парентеральном питании. При проведении частичного парентерального питания сумма жиров не должна превышать 6 г/кг/сутки.

В критических ситуациях (сепсис, гипербилирубинемия > 200 мкмоль/л) доза липидов должна составлять не более 0,5 — 1,0 г/кг/сутки. Маркером перегрузки является гипертриглицеридемия > 2,2 ммоль/л. Побочные эффекты и осложнения от внутривенного введения эмульсий возникают, как правило, при скорости инфузии, превышающей 0,15 r/кг/час. Назначение 20%-х жировых эмульсий предпочтительно, так как особенности состава 10%-й жировой эмульсии замедляют элиминацию триглицеридов и холестерина из плазмы.

При организации парентерального питания особое внимание следует уделить поддержанию адекватного баланса жидкости и электролитов. Тело ребенка с экстремально низкой массой тела на 85 — 90% состоит из воды, большая часть которой находится в экстрацеллюлярном пространстве. В течение первой недели жизни происходит уменьшение объема экстрацеллюлярной жидкости из-за отрицательного баланса воды и натрия. Отрицательный водный баланс возникает вследствие того, что объем выведенной почками жидкости и «неощутимые» потери воды превышают объем введенной жидкости. Задержка воды и натрия в экстрацеллюлярном пространстве вследствие избыточной инфузионной терапии повышает риск сохранения гемодинамически значимого открытого артериального протока, НЭК, бронхолегочной дисплазии. Вместе с тем новорожденные с экстремально низкой массой тела предрасположены к значительным потерям жидкости вследствие повышенного испарения через кожу и респираторный тракт, низкой концентрационной способности почек, сниженной толерантности к инфузии растворов глюкозы, результатом чего являются гипергликемия и осмотический диурез. Возникающая при этом гипертоническая дегидратация является одним из основных факторов риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний.

Транзиторная потеря массы тела у глубоко недоношенных новорожденных варьирует в пределах 5 — 17% (большая считается патологической) и зависит не столько от степени зрелости, сколько от условий выхаживания и объема инфузионной терапии.

Долженствующий объем жидкости в первую неделю жизни детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела рассчитывают, исходя из предполагаемой величины неощутимых потерь, диуреза, стула. Ориентировочные потребности в жидкости представлены в таблице 2.

Поскольку “неощутимые” потери жидкости доминируют, то исключительно важное значение приобретает увлажнение в инкубаторе. Уменьшение «неощутимых» потерь жидкости (при относительной влажности окружающей среды в инкубаторе 85%) позволяет сократить объем вводимой жидкости в первые сутки до 65 — 85 мл/кг и избежать электролитных нарушений. Со второй недели жизни показано ступенчатое снижение влажности до 50% к 3 — 4 неделе жизни под контролем динамики веса. Такая тактика обеспечивает ускоренное созревание эпидермального барьера, не провоцируя дегидратацию и связанную с ней гиперосмолярность.

Всем глубоко недоношенным новорожденным для оценки водно-электролитного баланса в обязательном порядке определяют почасовой диурез, динамику массы тела и уровень натрия в сыворотке крови, как чувствительный индикатор гипертонической дегидратации.

Уровень электролитов в сыворотке крови у глубоко недоношенных новорожденных подвержен значительным колебаниям, что требует регулярного контроля и своевременной коррекции. Тем не менее, в первые двое суток жизни эти дети, как правило, не нуждаются в назначении препаратов калия, натрия и хлора.

В дальнейшем наиболее частыми электролитными нарушениями у детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении являются гиперкалиемия, гипернатриемия, гипонатриемия, коррекцию которых следует проводить индивидуально, под постоянным контролем концентрации калия и натрия.

Гиперкалиемия нередко возникает при адекватной функции почек и нормальном обеспечении калием (неолигурическая гиперкалиемия). Причиной этого состояния могут быть гиперальдостеронизм, незрелость дистальных почечных канальцев, при метаболическом ацидозе — переход ионов калия из интрацеллюлярного пространства в экстрацеллярное (снижение рН на 0,1 повышает уровень калия на 0,3 — 0,6 ммоль/л).

Назначение препаратов калия глубоко недоношенным новорожденным возможно с того момента, когда сывороточный калий не будет превышать 4,5 ммоль/л. Среднесуточная потребность в калии быстро возрастает и достигает 3 — 4 ммоль/кг к началу второй недели жизни.

Гипернатриемия у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела нередко наблюдается в первые 3 дня жизни вследствие большой потери жидкости с испарением. Более редкая причина — избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов. Коррекция, как правило, состоит в устранении причины, вызывающей гипернатриемию.

Гипонатриемия чаще возникает у глубоко недоношенных детей в полиурическую фазу (начиная с 3 — 4 суток жизни) и бывает обусловлена значительными почечными потерями натрия вследствие нарушенной канальцевой реабсорбции. Другая нередкая причина — диуретическая терапия. Плановое назначение натрия начинают с 3 — 4-х суток жизни при цифрах сывороточного натрия менее 140 ммоль/л, что направлено на профилактику гипонатриемии. С этой целью в инфузионную среду добавляют изотонический раствор натрия хлорида.

Потребность в натрии у глубоко недоношенных новорожденных возрастает с 2 — 3 ммоль/кг в возрасте 48 часов жизни до 6 — 8 ммоль/кг к концу первой недели жизни.

Гипонатриемию, возникающую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объемы жидкостной нагрузки. В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в крови ниже 135 ммоль/л.

Для осуществления парентерального питания и инфузионной терапии проводится катетеризация периферических и/или центральных вен. Периферические катетеры используются в тех случаях, когда потребность в парентеральном питании прогнозируется в течение непродолжительного времени. При этом концентрация вводимых растворов не должна превышать 10 — 12,5%, так как более высокая концентрация повышает риск осложнений при попадании растворов под кожу. Проведение парентерального питания через периферические вены может обеспечить поступление от 80 до 90 ккал/кг в сутки, если растворы глюкозы используются в сочетании с жировыми эмульсиями.

Центральные венозные катетеры рекомендуются в случаях, когда отсутствует доступ в периферические вены, требуется введение концентрированных растворов, прогнозируется длительное (до двух недель и более) парентеральное питание. Центральный венозный доступ должен осуществляться путем катетеризации пупочной вены, в случае необходимости центральный катетер можно ввести в подключичную, яремную, подмышечную или бедреную вены.

Однако в настоящее время предпочтительнее использовать центральные венозные линии. Преимуществом данного метода по сравнению с центральными катетерами является снижение риска катетер-ассоциированных инфекций, а также ряда серьезных осложнений (таких как гидро-, гемо-, пневмоторакс, повреждение центральной вены, повреждение артерии и др.).

При проведении инфузионной терапии с использованием центральных венозных катетеров и линий в растворы добавляется гепарин. При скорости инфузии менее 2 мл/час рекомендуется 0,1 ЕД на 1,0 мл вводимой жидкости; при скорости инфузии более 2 мл/час добавляется 0,5 ЕД гепарина на 1,0 мл.


Алгоритм расчета парентерального питания приведен в Приложении 1.

ПОТРЕБНОСТЬ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ЖИДКОСТИ, ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВАХ И ЭНЕРГИИ

Потребность в жидкости

Особая потребность в жидкости (в связи со значительными ее потерями) существует у глубоко недоношенных детей на протяжении первой недели жизни (табл. 2). Дети с массой тела более 1500 г должны получать в первые сутки 60 мл/кг жидкости с последующим увеличением на 15 — 20 мл/кг в день до 160 мл/кг/сут. к 7 дню жизни. Использование радиационного теплаи фототерапии увеличивает потребление жидкости на 10 мл/кг/сут.

Комитет по питанию ESPGHAN (2009) указывает, что после 7 суток жизни минимальное поступление жидкости должно составлять 135 мл/кг/сут., а максимально возможный объем — 200 мл/кг/сут., однако некоторым новорожденным может потребоваться больший объем. Наиболее оптимальным считается интервал от 150 до 180 мл/кг/сут.

Энергетические потребности

Для поддержания основного обмена в термонейтральной среде недоношенному ребенку на протяжении первых 2 — 3 недель при проведении полного парентерального питания требуется приблизительно 40 ккал/кг/сут, а при энтеральном кормлении — около 50 ккал/кг/сут энергии. Для увеличения массы тела на 1 г необходимо дополнительное поступление 3 — 4,5 ккал, то есть еще 45 — 67 ккал/кг для достижения прибавки в массе тела, равной внутриутробной (15 г/кг/сут). Экскретируемая энергия (в основном с мочой и калом) составляет 10 — 15% потребляемых калорий. Таким образом, недоношенный ребенок с учетом энерготрат должен получать ежедневно в течение первых двух недель жизни около 90 — 120 ккал/кг/в сутки.

В соответствии с международными рекомендациями (ESPGHAN, 2009 г.) недоношенный ребенок должен получать 110 — 135 ккал/кг/сут. Недоношенные дети с внутриутробной гипотрофией и задержкой внутриутробного развития могут нуждаться в более высоком уровне поступления энергии. Введение 140 — 150 ккал/кг/день безопасно, если осуществляется в короткие периоды времени (ESPGHAN, 2009).

Калорийность питания преждевременно родившегося ребенка должна увеличиваться постепенно и ежедневно (табл. 3).

К 17 дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут. При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только «калорийным» методом. Как видно из табл. 3, недоношенный ребенок в возрасте 7 дней должен получить с питанием 90 ккал/кг. При массе тела 1500 г это составит 135 ккал. Учитывая калорийность женского молока (на 7-е сутки — 800 — 820 ккал в 1 литре), ребенку необходимо дать его в объеме 170 мл в сутки (V);

V = (135?1000): 800 = 169.

Расчет питания при искусственном вскармливании производится с учетом калорийности используемых смесей.

Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребенка, родившегося с массой тела более 2000 г (срок гестации более 34 недель), калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до 120 — 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.

Так, недоношенный ребенок, родившийся с массой тела 2100 г и находящийся на искусственном вскармливании (получал специализированную молочную смесь, содержащую 750 ккал в 1 л до достижения массы тела 2500 — 3000 г), в возрасте 2-х месяцев при массе 3600 г нуждается в поступлении 125 ккал/кг/сут или 450 ккал/сут. Следовательно, суточный объем адаптированной молочной смеси (калорийность 700 ккал в 1 л) составит 450?1000: 700 = 643 мл.

Потребность в белке

Потребность в белке у недоношенных детей определена на основании изучения состава тканей плодов различного гестационного возраста и проведения клинических, биохимических и балансовых исследований. Показана высокая скорость роста, близкая к внутриутробной, у преждевременно родившихся детей при поступлении 3 г/кг белка в сутки и более. Установлено, что с уменьшением гестационного возраста потребность в белке повышается.

Комитет по питанию ESPGHAN (2009) рекомендует введение 3,5 — 4,0 г/кг/сут белка детям с массой тела от 1000 г до 1800 г и 4,0 — 4,5 г/кг/сут белка детям с массой тела менее 1000 г. Таким образом, повышен максимально возможный уровень поступления белка для детей с экстремально низкой массой тела,

Недоношенные дети, в том числе и глубоко недоношенные, относительно хорошо переваривают и утилизируют белок. Усвояемость азота находится на достаточно высоком уровне и практически не зависит от гестационного возраста ребенка.

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Ранее проведенными исследованиями (в 1960 — 1970 гг.) было показано, что преобладание казеина в продуктах питания приводит к дисбалансу и повышению концентрации ряда аминокислот до уровней, оказывающих токсичное воздействие. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться лишь смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции. Это учитывается при создании специализированных продуктов для недоношенных детей (Приложение 2). Качество белкового компонента в современных смесях улучшается за счет повышения содержания сывороточной фракции или введения отдельных аминокислот. В продуктах «Пре-НАН» (Нестле, Швейцария) и «Хумана 0- А» (Хумана, Германия) белок подвергнут частичному гидролизу.

Смеси на основе изолята соевого белка не должны применяться в питании детей, родившихся раньше срока, поскольку содержание белка, углеводов и минеральных веществ не соответствует их потребностям.

Потребность в жире

Жиры являются основным источником энергии для недоношенных детей. При определении потребностей в данном нутриенте учитывают особенности его метаболизма у незрелых детей и содержание липидов в женском молоке. Суточный рацион должен содержать минимум 3,8 — 4,8 г/кг жира; внутриутробно плод ежедневно накапливает 3 г/кг жира, 10 — 40% составляют потери при его всасывании и около 15% — при усвоении. В связи с этим Комитет по питанию ES PGHAN (2009 г.) рекомендует введение 4,8 — 6,6 г/кг жира в сутки.

Поскольку кишечная фаза липолиза, связанная с недостаточной активностью панкреатической липазы, у недоношенных детей затруднена, большое значение имеет переваривание жира в желудке, частично восполняющее сниженный гидролиз триглицеридов в кишечнике.

Жир женского молока достаточно хорошо усваивается недоношенными детьми отчасти из-за особого распределения жирных кислот в молекуле триглицеридов (нахождение пальмитиновой кислоты в р-позиции в отличие от жира коровьего молока и растительных масел), облегчающих их расщепление. Кроме того, при естественном вскармливании значительную роль в расщеплении жиров играет липаза женского молока. Различные способы хранения и, особенно, пастеризация грудного молока значительно ухудшают усвоение ясира.

Для улучшения усвоения жирового компонента специализированных продуктов для недоношенных детей в их состав вводятся среднеценочечные триглицериды, которые всасываются непосредственно в систему воротной вены без предварительного расщепления липазой. Их содержание в женском молоке после преждевременных родов выше, чем в молоке после срочных родов. Однако добавление более 40 — 50% СЦТ в жировой компонент смеси, не улучшая обмен жиров, приводит к их отложению преимущественно в подкожно-жировую клетчатку. Поэтому наиболее целесообразным является введение в специализированные продукты СЦТ в объеме 15 — 40%.

В состав женского молока входят также длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДЦПНЖК)— арахидоновая, докозагексаеновая и эйкозапентаеновая, которые оказывают влияние на процессы формирования мозга, созревания зрительного анализатора и становления иммунитета. Преждевременно родившиеся дети не способны в достаточной степени синтезировать их из линолевой и линоленовой кислот, что диктует необходимость введения арахидоновой (18 — 42 мг/кг) и докозагексаеновой (12 — 30 мг/кг) жирных кислот в специализированные продукты для недоношенных детей.

Потребность в углеводах

Углеводы являются важным источником энергии для недоношенных детей. Помимо этого, с их участием синтезируются жирные кислоты и отдельные неэссенциальные аминокислоты. Углеводы участвуют в регуляции обмена веществ. Для преждевременно родившихся детей характерен высокий уровень глюкогенеза, что может быть связано как с нарушением выработки инсулина, так и низкой чувствительностью к нему печени. Определенное влияние на содержание инсулина в крови оказывает и способ введения питания; при длительной инфузии концентрация инсулина выше, чем при струйном введении, поэтому целесообразно равномерное распределение питания в течение суток.

При определении потребностей недоношенных детей в углеводах основой расчетов являются энергетические потребности и содержание углеводов в женском молоке. Предполагается, что преждевременно родившиеся дети, независимо от вида вскармливания, должны получать около 10 — 14 г/кг углеводов. Комитет по питанию ESPGHAN (2009 г.) рекомендует для недоношенных детей поступление 11,6 — 13,2 г/кг углеводов в сутки.

Сниженная активность лактазы, составляющая на 28 — 34 неделях гестации около 30% от ее уровня у зрелого новорожденного,затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми. Активность лактазы быстро нарастает на протяжении первого месяца жизни.

Для улучшения усвояемости углеводного компонента в специализированных молочных продуктах часть лактозы (15 — 30%) заменена на декстринмальтозу.

Потребность в минеральных веществах и микроэлементах

Повышенная скорость роста преждевременно родившихся детей, а также практически полное отсутствие запаса минеральных веществ (в течение последнего триместра беременности плод накапливает около 80% кальция, фосфора и магния) определяют более высокие потребности недоношенных детей в этих пищевых веществах, чем у детей, родившихся в срок.

Потребность недоношенного ребенка в кальции определена, исходя из уровня его накопления во внутриутробном периоде, и с учетом возможности незрелого организма его усваивать (абсорбируется 50 — 65%) — 120 — 140 мг/кг в сутки. При этом ретенция кальция составит 60 — 90 мг/кг.

Потребность недоношенных детей в фосфоре, который всасывается значительно эффективнее (90%), составляет 60 — 90 мг/кг в сутки.

Потребность недоношенных детей в магнии колеблется от 8 до 15 мг/кг в сутки.

Вскармливание преждевременно родившихся детей женским молоком и стандартными детскими молочными смесями не может обеспечить необходимый уровень поступления минеральных веществ, особенно у детей с массой тела менее 2000 г, что приводит к развитию остеопении, рахита и, в дальнейшем, костных деформаций и переломов. Поэтому недоношенные дети должны получать женское молоко, обогащенное специализированными добавками, содержащими необходимые минеральные вещества (Приложение 3), или специализированные продукты для недоношенных детей, в составе которых их количество повышено.

Важным для обеспечения потребностей преждевременно родившихся детей является не только уровень поступления, но и соотношение кальция и фосфора в специализированных продуктах. Оно находится в пределах от 1,4 до 2,0. Оптимальным считается соотношение, равное 1,7 — 1,8, при котором происходит максимальное усвоение минеральных веществ. Нарушение данного соотношения приводит к их усиленной экскреции с мочой.

При повышенном введении кальция и фосфора незрелым детям со специализированными продуктами и медикаментами необходим дополнительный контроль (уровень минеральных веществ в крови, УЗИ-диагностика), особенно при назначении диуретиков и глюкокортикоидов, повышающих выделение кальция и увеличивающих риск возникновения кальцификатов в почках.

Соотношение кальция и магния не должно превышать 11: 1, учитывая негативное влияние повышенного содержания кальция в продуктах на усвоение магния.

Запасы железа в организме у недоношенных новорожденных значительно ниже, чем у детей, родившихся в срок. В то же время ранняя анемия недоношенных связана, главным образом, со снижением числа эритроцитов в крови. Еще одной причиной ее развития является низкий уровень продукции эритропоэтина у детей, родившихся преждевременно. Профилактика и лечение анемии заключаются в сочетанном назначении незрелым детям, начиная с 2-недельного возраста, эритропоэтина и препаратов железа (6 мг/кг/сут). Назначение исключительно препаратов железа или использование детских молочных смесей с повышенным его содержанием является неэффективным. Кроме того, препараты железа имеют побочные эффекты: раздражающее действие на слизистую ЖКТ, прооксидантное воздействие, развитие гемолиза при дефиците витамина Е у недоношенных детей. Дефицит железа в организме недоношенного ребенка возникает после 1,5 — 2-месячного возраста. Потребность в нем составляет 2 — 3 (4) мг/кг в сутки. Женское молоко не обеспечивает столь высокий уровень поступления данного микроэлемента. При искусственном вскармливании необходимость дополнительного назначения препаратов железа определяется индивидуально, с учетом результатов обследования.

Потребность в витаминах

Потребности недоношенных детей в витаминах изучены недостаточно. Предполагается, что они выше, чем у доношенных детей в связи со значительной скоростью роста и высоким уровнем обмена веществ. Наибольшее значение это имеет у глубоко недоношенных детей. После 34 недели гестации потребности в витаминах приближаются к значениям, принятым для зрелых детей.

Потребности доношенных детей установлены исходя из уровня витаминов в женском молоке. При искусственном вскармливании содержание витаминов в суточных рационах увеличивается приблизительно на 20% с учетом их усвояемости.

Учитывая незрелость процессов метаболизма пищевых веществ и выделительных систем организма, для преждевременно родившихся детей избыточное поступление как витаминов, так и минеральных веществ может иметь еще более негативные последствия, чем недостаточное их введение.

Проведенные в Научном центре здоровья детей РАМН и НИИ питания РАМН исследования позволили определить необходимый уровень потребления некоторых витаминов у недоношенных детей на первом месяце жизни. Он составил 15 — 30 мг/кг в сутки для витамина С и 0,15 — 0,20 мг/кг для витамина В2. Более высокие уровни введения данных водорастворимых витаминов приводили к повышенной экскреции их с мочой, что свидетельствует об их избыточном поступлении. Достаточным для жирорастворимого витамина А витамина может считаться 0,125 — 0,150 мг/кг в сутки.

Комитет по питанию ESPGHAN (2009 г.) рекомендует ежедневное введение детям, родившимся преждевременно, витамина С — 11 — 46 мг/кг, витамина В2 — 0,2 — 0,4 мг/кг, витамина А — 0,12 — 0,30 мг/кг и витамина Е — 2,2 — 11 мг/кг.

Дополнительное назначение витамина Д недоношенным детям, получающим материнское молоко, не предотвращает развитие рахита и остеопении. Вскармливание преждевременно родившихся детей специализированными молочными смесями, содержащими достаточное количество таких минеральных веществ, как кальций, фосфор, магний, медь и др., или обогащенным «усилителями» женским молоком позволяет избежать развития данной патологии. Рекомендуемая суточная доза введения витамина Д составляет 800 — 1000 МЕ.

ВИДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ

Вскармливание недоношенных детей женским молоком

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родивших в срок, в нем содержится больше белка (1,2 — 1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы. Для молока женщин после преждевременных родов характерно боле высокое содержание С ЦТ и длин ноцепочеч ных жирных кислот, а также ряда защитных факторов, в частности лизоцима.

Многочисленными исследованиями доказано, что вскармливание нативным молоком собственной матери уменьшает у недоношенного младенца риск развития инфекции и НЭК. Долгосрочное наблюдение за такими детьми до 8 лет выявило у них более высокое интеллектуальное развитие по сравнению с детьми, получающими молочные смеси.

Несмотря на различия в составе, молоко преждевременно родивших женщин способно удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с относительно большой массой тела — более 1800 — 2000 г. Недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и витаминах В2, В6, С, D, Е, К, фолиевой кислоте.

Использование в питании недоношенных детей женского молока не создает нагрузки на незрелый организм, но и не позволяет обеспечить темпов роста, близких к внутриутробным (15 г/кг/сут). Проведенные исследования подтвердили низкую прибавку массы тела на первом месяце жизни у преждевременно родившихся детей, получающих только женское молоко, особенно донорское (9,6 г/кг/сут). Пастеризация нарушает усвоение жира и белка, снижает содержание витаминов и биологически активных веществ. При вскармливании женским молоком у недоношенных детей выявлена недостаточная ретенция в организме белка (1,7 г/кг/сут), кальция, фосфора, магния и некоторых витаминов, связанная с пониженным их содержанием в рационе.

Обогащение рационов недоношенных детей, получающих женское молоко

По мнению экспертов ВОЗ, рационы питания недоношенных детей, получающих женское молоко, нуждаются в обогащении: при массе тела 2000 — 1500 г обязательным считается дополнительное введение минеральных веществ и витаминов, при массе менее 1500 г и сроке гестации менее 32-х недель — макро- и микронутриентов (BO3, 2006). Однако на практике достичь внутриутробной скорости роста удается лишь при достаточном обеспечении каждого недоношенного ребенка, независимо от степени зрелости, необходимым количеством белка и энергии.

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при использовании “обогатителей” грудного молока. Они представляют собой специализированные белково-минеральные (Сэмпер, Швеция) или белково-витаминно-минеральные («Breast milk fortifier», Фризленд Кампина Голландия) добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет компенсировать дефицит пищевых веществ в рационах преждевременно родившихся детей. “Обогатители” грудного молока (ОГМ) расфасованы в пакетики и в соответствии с инструкцией добавляются к 50 или 100 мл сцеженного женского молока (Приложение 3).

В ходе многочисленных исследований показано, что использование ОГМ способствует увеличению среднесуточной прибавки массы тела и аналитической направленности белкового обмена, сокращает длительность парентерального питания, уменьшает риск остеопении, сокращает время госпитализации.

В питании глубоко недоношенных детей, особенно с массой тела менее 1300 г, целесообразно использовать смешанное вскармливание с введением в рацион специализированных смесей на основе гидролизата сывороточных

белков. С этой целью назначаются продукты «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия), «Нутрилак Пептиди СЦТ (Нутритек, Россия) (Приложение 4). Указанные смеси отличаются повышенным содержанием сывороточных белков (2,1 — 1,8 г в 100 мл), подвергнутых глубокому гидролизу, наличием в жировом компоненте среднецепочечных триглицеридов и отсутствием лактозы. Они восполняют недостаточное содержание основных пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся глубоко недоношенными детьми. Целесообразным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, указанных продуктов в объеме 30 — 40%. При недостатке грудного молока или его плохой переносимости количество гидролизованной смеси может быть увеличено вплоть до полной замены. Такому виду вскармливания следует отдавать предпочтение при выхаживании глубоко недоношенных детей и детей, находящихся в тяжелом состоянии. Однако применение смесей на основе высокогидролизован ных белков не должно быть длительным, поскольку они не обеспечивают потребности преждевременно родившихся детей в минеральных веществах и отдельных витаминах. После стабилизации состояния детей необходимо постепенно переходить на специализированные смеси для недоношенных, наиболее соответствующие потребностям таких детей по всем ингредиентам.

Обогащение женского молока специальными «усилителями» или добавление смесей на основе высокогидролизованных сывороточных белков восполняет дефицит пищевых веществ, позволяет оптимизировать их метаболизм у незрелых детей на ранних этапах выхаживания и, таким образом, повысить массо-ростовые показатели.

При отсутствии возможности использования указанных специализированных добавок и продуктов на основе высокогидролизованных белков в питании глубоко недоношенных новорожденных необходимо проведение смешанного вскармливания с назначением специализированных молочных смесей, предназначенных для питания недоношенных детей.

Искусственное вскармливание

Показаниями к проведению искусственного вскармливания у недоношенных детей являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока и непереносимость женского молока.

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, которые подразделяются на сухие и жидкие (Приложение 2). Данные молочные продукты отличаются по составу от стандартных смесей. В них содержится больше белка — 2,0 — 2,5 г/кг белка в 100 мл смеси. Обязательным условием является преобладание сывороточных белков над казеинами. Качество белкового компонента улучшается за счет введения отдельных аминокислот (аргинин, глутамин, триптофан). Продукты отличаются более высокой энергетической ценностью (70 — 83 ккал в 100 мл). В состав жирового компонента большинства продуктов входят СЦТ. Углеводный компонент представлен, помимо лактозы, декстринмальтозой, с учетом частичной лактазной недостаточности у недоношенных детей. Кроме того, за счет декстринмальтозы снижается осмолярность продукта. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов повышено.

В эти продукты вводятся ДЦПНЖК, синтез которых из линолевой и линоленовой кислот у незрелых детей затруднен, также добавляются нуклеотиды и олигосахариды.

Обязательными компонентами молочных смесей для недоношенных детей являются незаменимая свободная серосодержащая аминокислота таурин и L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.

В случае низкой толерантности преждевременно родившегося ребенка к специализированной смеси для недоношенных детей или выраженной незрелости ребенка используются продукты на основе высоко гидролизованного сывороточного белка, применение которых, однако, не должно быть длительным. Возможно одновременное их использование со специализированными смесями для недоношенных детей с постепенным переходом к назначению последних в полном объеме.

Отмена специализированных продуктов и перевод недоношенных детей на стандартные молочные смеси осуществляются постепенно. Длительность применения специализированных смесей для недоношенных детей зависит от количества содержащегося в них белка.

Если уровень белка не превышает 2,2 г/100 мл смеси, она может использоваться в полном объеме до достижения недоношенным ребенком массы тела 2500 г; при этом питание рассчитывается калорийным способом — не более 130 ккал/кг. Затем постепенно начинается введение стандартной молочной смеси, при этом специализированный продукт не вытесняется полностью из рациона недоношенного ребенка, а сохраняется в объеме приблизительно 30%. При этом обязателен расчет питания не только по калорийности, но и по белку (с постепенным уменьшением его содержания), ориентируясь на таблицу 4.

Длительность комбинированного использования смесей зависит от гестационного возраста ребенка. В объеме 1 — 2 кормлений специализированная смесь для недоношенных детей может сохраняться в рационе до 9 — 10-месячного возраста.

При более высокой концентрации белка в продукте-2,3 — 2,5 г/100 мл — смесь может использоваться в полном объеме до достижения детьми массы тела 1800 г, затем начинается введение стандартной молочной смеси. Дальнейшее использование столь концентрированных смесей в полном объеме нежелательно, поскольку может привести к избыточному потреблению недоношенными детьми белка с превышением максимально допустимого уровня, равного 4 г/кг.

Длительное применение специализированных молочных смесей в небольшом количестве (1/3 — 1/4 суточного объема) позволяет более полно обеспечить глубоко недоношенных детей необходимыми питательными веществами, увеличить скорость роста и предотвратить развитие остеопении.

В настоящее время за рубежом появились и специальные смеси для недоношенных детей «postdischarge formula», которые могут использоваться после выписки из стационара (при достижении массы тела 1800 г) (Приложение 5). Концепцию специальной смеси «после выписки» разработал А. Lucas. Такой продукт отличается от стандартной молочной смеси более высоким содержанием белка (1,85 г/100 мл), энергии (72 ккал/100 мл), кальция (70 мг/100 мл), фосфора (35 мг/100 мл), цинка (0,6 мг/100 мл) и других минеральных веществ и витаминов. Результаты исследования показали, что дети, получавшие обогащенную смесь, лучше прибавляли в массе и росте по сравнению с детьми, потреблявшими стандартную смесь или грудное молоко. Подобные специализированные продукты могут использоваться длительно, до 9 — 12-месячного возраста, особенно в питании детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Примером такой смеси может служить специализированный продукт «Симилак Неошур» (Эббот, США), появившийся на российском рынке.

При выхаживании недоношенных детей не должны использоваться стандартные молочные смеси, предназначенные для доношенных детей Их назначение приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлению темпов скорости роста, задержке уровня психомоторного развития. Соевые смеси также не могут использоваться в питании детей, родившихся раньше срока, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено, а содержание пищевых веществ не отвечает потребностям детей данной группы.

Основные принципы вскармливания недоношенных детей с различной массой тела при рождении представлены в алгоритмах (рис. 2 — 4).

ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА

Оптимальные сроки введения прикорма недоношенным детям в настоящее время еще не определены. В большинстве случаев продукты прикорма назначаются детям, родившимся раньше срока, начиная с 4 — 5-месячного возраста. Введение прикорма ранее 4 месяцев недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее назначение, особенно при грудном вскармливании и использовании стандартных молочных смесей, также непозволительно, поскольку запас нутриентов (минеральных веществ и отдельных витаминов) у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен. Применение специализированных смесей для недоношенных детей «после выписки», возможно, приведет к более отсроченному назначению продуктов прикорма (с 6-месячного возраста), преимущественно у детей с экстремально низкой массой тела.

Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7 — 8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или применением молочных смесей. Для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактериальную, терапию, характерны дисбиотические изменения и нарушения моторики ЖКТ, поэтому очередность введения продуктов определяется индивидуально.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового, овощного пюре или каши. При наличии срыгиваний, гипотрофии, железодефицитной анемии и неустойчивом стуле предпочтительно в качестве первого прикорма использовать кашу. У детей с запорами, а также при достаточной скорости роста используют овощное или фруктовое пюре. На начальной стадии продукт прикорма можно вводить в два кормления: например, овощное пюре/кашу не 40 — 60 мл 1 раз, а 2 раза по 20 — 30 мл. Это приводит к более равномерному распределению пищевой нагрузки в течение дня. Данная методика введения прикорма и выбор оптимального первого продукта позволяют оптимизировать работу пищеварительной системы.

Предпочтение следует отдавать продуктам детского питания промышленного производства, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую возрасту степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами.

Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Из каш первыми назначаются безглютеновые — гречневая, рисовая, кукурузная безмолочные каши, не содержащие каких-либо добавок (фруктов, сахара и др.). Они разводятся грудным молоком или теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок.

При тенденции к развитию или наличии желез одефицитной анемии с 5,5 — 6 месяцев можно вводить мясо, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назначается детям, родившимся преждевременно, после 6 месяцев с учетом суммарной величины поступления белка (на основании расчетов питания).

Соки, особенно свежеприготовленные, целесообразно вводить позднее, после 6 месяцев, поскольку при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции. К тому же их пищевая ценность невелика.

Алгоритм расчета парентерального питания

Определить на 24 часа:

  • потребность в нутриентах;
  • объем энтерального питания;
  • энтеральную дотацию нутриентов;
  • энтеральное энергообеспечение;
  • общий объем жидкости;
  • объем лечебных препаратов;

Ситуационная задача:

Ребенок 9 суток жизни массой тела при рождении 980 граммов наблюдается с диагнозом: респираторный дистресс-синдром, функционирующий гемодинамически значимый артериальный проток, экстремально низкая масса тела при рождении, недоношенность 29 недель. Проводится респираторная поддержка методом СРАР (вспомогательное дыхание с положительным давлением на выдохе), в дополнительной дотации О2, не нуждается, показатели гемодинамики в пределах допустимых значений. Общий объем жидкости за прошедшие сутки составил 160 мл/кг. Энтеральное питание 70 мл/кг/сутки (специализнрованная смесь для недоношенных), признаков непереносимости нет. Диурез — 4 мл/кг/час, Глюкоза крови — 8 ммоль /л при дотации углеводов 15 г/кг/сутки. Биохимические показатели: сыворотки крови: Са — 2,1 ммоль/л, Na — 138 ммоль/л, К — 4,1 ммоль/л. Масса тела — 920 граммов.

1. Определить потребность в нутриентах на 24 часа:

Учитывая отсутствие проявлений ишемической нефропатии, удовлетворительные показатели КОС, дотация нутриентов на 9 сутки жизни приближена к максимально допустимым значениям.

Учитывая показатели глюкозы, приближающиеся к пограничным значениям, дотация углеводов остается в прежнем объеме.

Белок (включая аминокислоты) — 4 г/кг/сутки

Жир — 6 г/кг/сутки

Углеводы — 15 г/кг/сутки

Кальций — 100-200мг/кг/сутки

Калий — 3 ммоль/кг/сутки (117 мг/кг)

Натрий 3 ммоль/кг/сутки (68,9 мг/кг).

2. Определить объем энтерального питания на 24 часа:

Учитывая отсутствие признаков непереносимости, возможно увеличение энтерального объема на 20 мл/кг/сутки, т. о. объем федерального питания составит 90 мл/кг/сутки.

Объем энтерального субстрата (мл/сутки) = потребность

(мл/кг/сутки) x масса (кг)

Объем энтерального субстрата = 90х0,92 = 82, 8 мл/сутки.

3. Определить энтеральную дотацию нутриентов:

Зная содержание нутриентов в 100 мл смеси (Б — 2,5 г/100 мл, Ж — 4,4 г/100 мл, У — 7,6 г/100 мл), ребенок энтерально получит:

Нутриент (г или мг/кг/сутки) = энтеральный объем

(мл/кг/сутки) x содержание нутриента в 100 мл субстрата (г или мг): 100 мл.

Белок = 90 x 2,5; 100 = 2,25 г/кг/сутки

Жир = 90 х 4,4: 100 = 3,96 г/кг/сутки

Углеводы = 90 x 7,6: 100 = 6,84 г/кг/сутки

Кальций = 90 x 120: 100 = 108 мг/кг/сутки

Калий = 90 x 72: 100 = 64,8 мг/кг/сутки (или 1,65 ммоль/кг/сутки)

Натрий = 90 х 50; 100 = 45 мг/кг/сутки (или 1,95 ммоль /кг/сутки)

4. Определить энтеральное энергообеспечение:

Зная энергетическую ценность энтерального субстрата

(80 ккал/100 мл), ребенок получит:

Энергообеспечение (ккал/кг/сутки) = энтеральный объем (мл/кг/сутки) х энергетическая ценность субстрата в 100 мл (ккал): 100 мл.

Энергообеспечение = 90 х 80:100 = 72 ккал/кг/сутки.

5. Определить общий объем жидкости:

Учитывая функционирующий гемодинамически значимый артериальный проток, не рекомендуется увеличение общего объема жидкости более 160 мл/кг/сутки.

Общий объем жидкости (мл/сутки) = потребность жидкости (мл/кг/сутки/) x масса (кг).

Общий объем жидкости = 160 x0,92 = 147,2 мл/сутки.

6. Определить объем лечебных препаратов, введенных парентерально:

А) Объем KCL 4% (мл/сутки) = потребность К (ммоль/кг/сутки) x масса (кг) х 1,85.

Учитывая, что 1,65 ммоль/кг/сутки от физиологической потребности приходится на энтеральный объем,

дотация парентерального введения калия составит 1,35 ммольтукг.

Объем KCL 4% = 1,35 x 0,92 x 1,85 = 2,3мл/сутки

Б) Парентеральная дотация препаратов кальция не требуется, в связи с тем, что физиологическая потребность в данном нутриенте обеспечивается за счет энтерального поступления, а биохимический показатель Са++ в сыворотке крови соответствует возрастным значениям.

В) Объем NaCL 10% (мл) = потребность Na (ммоль/кг/сутки) x масса(кг):1,7.

Учитывая, что 1,95 ммоль/кг/сутки от физиологической потребности приходится на энтеральный объем, дотация парентерального введения натрия составит 1,05 ммоль/кг/тсутки.

Объем NaCL 10% = 1,05 x 0,92: 1,7 = 0,56 мл/сутки.

Д) Лекарственные препараты в/в введения — 5 мл*.

*Лекарственные препараты для внутривенного введения учитываются в общем объеме жидкости у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

—————————————————————————

Итого: 7,9 мл в/в.

Вы читаете: «Рациональное вскармливание недоношенных детей»,  Союз педиатров России Москва 2010.

Методические указания разработаны специалистами

  • Научного центра здоровья детей РАМН (д.м.н., проф. Боровик Т.Э.; д.м.н., проф. Яцык Г.В.; д.м.н., проф. Ладодо К.С.; д.м.н. Скворцовой В.А.; д.м.н. Беляевой И.А.; к.м.н. Лукояновой О.Л.; к.м.н. Суржик А.В.);
  • ФГУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И. Кулакова МинздравсоцразвитияРоссии (д.м.н., проф. Антоновым А.Г., д.м.н., проф. Байбариной Е.Н., к.м.н. Ленюшкиной А.А., врачом Грошевой Е.В.);
  • Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского (д.м.н. Нароган М.В.);
  • Российского государственного медицинского университета (д.м.н., проф. Нетребенко О. К.);
  • Российской медицинской академии последипломного образования (д.м.н., проф. Грибакиным С.Г., д.м.н., проф. Захаровой И.Н.).
Источник: http://prizvanie.su/ratsionalnoe-vskarmlivanie-nedonoshe/
Интересное