Категории

Пиелонефрит показания к госпитализации

Пиелонефрит. Воспалительное заболевание почек

Острый и хронический пиелонефрит

Острый пиелонефрит

Пиелонефритэто неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, поражающий одновременно или последовательно канальцы, лоханку, интерстициальную ткань и паренхиму почки. Он является одним из самых серьёзных инфекционно-воспалительных процессов мочевых путей.

Эпидемиология. Частота возникновения острого пиелонефрита составляет в России, по расчётным данным, 0,9–1,3 млн. случаев ежегодно или 100 больных на 100 тыс. человек. Женщины в 5 раз чаще, чем мужчины госпитализируются в стационар с острым пиелонефритом. На основании данных вскрытий, пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10–12-го умершего, при жизни не диагностированный. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют ещё чаще – практически у каждого 5-го умершего.



Классификация (Н.А. Лопаткина и В.Е. Родомана, 1974)

Выделяют:

первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей)

вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
•аномалии развития почек и мочевыводящих путей
•мочекаменная болезнь
•стриктуры мочеточника различной этиологии
•болезнь Ормонда (забрюшинный идеопатический фиброз)
•узырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатии
•аденома, рак, склероз простаты
•склероз шейки мочевого пузыря
•стриктуры уретры
•нейрогенный мочевой пузырь
•новообразования мочевых путей
•беременность

По локализации процесс бывает:
•односторонний
•двусторонний

Стадии острого пиелонефрита:
•серозное воспалении
•некротический папиллит
•гнойное воспаление:
- апостематозный пиелонефрит
- карбункул почки
- абсцесс почки

Пиелонефрит может быть:
•неосложнённый - это инфекционно-воспалительный процесс у больных, у которых отсутствуют обструктивные уропатии и структурные изменения в почках, а также серьёзные сопутствующие заболевания
•осложнённый - возникает у больных с различными обструктивными уропатиями и аномалиями почек (поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома или рак предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и т. д.) на фоне инструментальных методов обследования у больных с серьёзными сопутствующими заболеваниями



Этиология

Специфического возбудителя пиелонефрита не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы – бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамположительные и грамотрицательные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки.

Чаще всего пиелонефрит вызывают: кишечная палочка, протеи, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки - золотистый, эпидермальный, сапрофитный; энтерококки и др.

В настоящее время определяется редко один вид микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит, повсеместно распространены ассоциации нескольких микроорганизмов. Необходимо помнить о роли протопластов и L-форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита.

В последние годы резко возросла роль госпитальных (нозокомиальных) штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита. Эндоскопические вмешательства как лечебного, так и диагностического плана открывают так называемые «входные ворота» инфекции. Необходимо помнить, что мочевая инфекция, обусловленная эндоскопическими операциями и катетеризацией мочевого пузыря, составляет от 30 до 50 % случаев всех госпитальных инфекций.

При неосложнённых формах (внебольничных) пиелонефрита основным возбудителем является кишечная палочка. Из грамположительных микроорганизмов чаще всего выделяют сапрофитный стафилококк.

При осложнённых формах пиелонефрита доля грамотрицательных бактерий составляет около 70 %. Кишечную палочку обнаруживают значительно реже, чем при неосложнённых инфекциях.



Патогенез

Пути инфицирования мочевых путей и почек:
•восходящий (уриногенный) – основной путь инфицирования
•гематогенный - гематогенное инфицирование происходит в 3–5 % случаев, как правило, в ходе системных инфекционных процессов, протекающих с бактериемией

В норме возможно инфицирование лишь дистального отдела уретры микроорганизмами, колонизирующими. Одним из условий инфицирования мочевых путей часто является смена микробного пейзажа периуретральную область и промежность этих областей, когда микробом-лидером является кишечная палочка. Причины этого патологического состояния пока остаются неясными, хотя прослеживается связь с дисбактериозом кишечника, дисбиозом влагалища, гормональным дисбалансом, а у женщин в климактерическом периоде – с повышением рН среды влагалища в результате дефицита эстрогенов с заменой в норме преобладающих там лактобактерий различными энтеробактериями. Попадание микроорганизмов в мочевой пузырь женщин облегчается особенностью строения уретры и близостью аногенитальной зоны. Полагают, что способность бактерий проникать в мочевой пузырь может быть связана с активной сексуальной жизнью со сменой половых партнёров.

Проникновение бактерий в лоханку и далее в ткань почки связано с наличием рефлюкторно-адгезивного механизма. Ретроградный ток мочи и продвижение микроорганизма по слизистой мочевых путей, а также повышенное внутрипочечное давление, лежащее в основе пиеловенозных, пиелолимфотических рефлюксов, обеспечивают дальнейшее обсеменение микроорганизмами интерстиция почки и прогрессирование воспалительного процесса.

Вместе с тем простого инфицирования мочевых путей и почек недостаточно для реализации в них воспалительного процесса. И слизистая оболочка мочевого пузыря, и структуры почек легко освобождаются от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют дополнительные факторы.

Инфекционно-воспалительный процесс реализуется в условиях:
•совпадающего по времени проявления вирулентных свойств бактерий
•неадекватности иммунного реагирования организма по отношению к конкретным бактериальным антигенам
•нарушения уродинамики или внутрипочечной гемодинамики



Диагностика

Для острого пиелонефрита характерна классическая триада клинических признаков:
•боль в поясничной области
•лихорадка
•характерные изменения анализа мочи

Жалобы

Как правило, присутствуют жалобы, характеризующие ту или иную выраженность:
•интоксикации: общая слабость; головная боль; жажда; тошнота; рвота и т. д.
•дизурии: болезненное, учащенное мочеиспускание (характерна, как правило, для восходящего необструктивного острого пиелонефрита)

Анамнез

Первичный острый пиелонефрит возникает после переохлаждения или стрессовых ситуаций, часто этому заболеванию предшествует острый цистит.

При сборе анамнеза необходимо подробно выяснить у больного следующие данные:
•наличие очагов хронической инфекции
наличие аномалии развития почек и мочевыводящих путей
•причины, способные вызвать нарушение пассажа мочи из почек
•наличие интеркуррентных заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния)
•сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной природы, приёме антибактериальных препаратов, цитостатиков
•наличие беременности и особенности её течения
•сведения о гинекологических заболеваниях, абортах

Физикальное обследование

При осмотре больного необходимо обращать внимание на:
•цвет кожных покровов
•болезненность при пальпации в области почек
•положительный симптом Пастернацкого со стороны поражения почки инфекционно-воспалительным процессом
•повышение температуры тела
•повышение или понижение артериального давления
•количество выпитой жидкости и выделенной мочи

Лабораторные и инструментальные исследования

В общем анализе мочи выявляют:
•лейкоцитурию
•возможны протеинурия и микрогематурия различной степени выраженности, бактериурия.

!!!при остром обструктивном пиелонефрите, когда нарушен полностью отток мочи из поражённой инфекционно-воспалительным процессом почки, вышеуказанных изменений в общем анализе мочи может и не быть

В микробиологическом анализе мочи, который должен исследоваться до получения больным антибактериальных препаратов, выявляется возбудитель заболевания, что позволяет назначить адекватную антибактериальную терапию и корригировать проведение эмпирического лечения.

Общий анализ крови:
•нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево
•повышенние СОЭ

Биохимический анализ крови косвенно характеризует функциональное состояние почек и печени.

Пробу Реберга проводят при минимальном подозрении на ХПН.

Ультразвуковые и доплерографические исследования позволяют диагностировать отек паренхимы и гнойные очаги в почке, а также степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и о вторичном характере заболевания.

Обзорная урография помогает диагностировать наличие конкрементов и их локализацию.

Экскреторная урография помогает определить состояние почек и мочевыводящих путей, нарушение пассажа мочи.

КТ и МРТ позволяют выявить: деструктивный процесс в почке; степень нарушения кровообращения в почке; выраженность нарушения пассажа мочи по мочевым путям и его причины.



Дифференциальная диагностика

Острый пиелонефрит необходимо его дифференцировать с такими заболеваниями как: сепсис, грипп, пневмония, малярия, некоторые кишечные инфекции.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике сальмонеллеза и острого пиелонефрита, когда первый из них осложняется шоком, а в клинической картине второго преобладают черты уросепсиса.

Иногда острый пиелонефрит может симулировать картины острого аппендицита, острого холецистита, аднексита и др.



Показания к госпитализации

Амбулаторное консервативное, антибактериальное лечение возможно при остром первичном неосложнённом пиелонефрите в амбулаторном порядке.

!!! необходимо помнить, что серозная стадия заболевания может быстро прогрессировать в гнойную, и тогда при отсутствии положительной динамики показана госпитализация в урологический стационар

Экстренная госпитализация показана больным, у которых подозревается или установлен диагноз:
острый обструктивный пиелонефрит
•острый пиелонефрит единственной или единственно функционирующей почки
•острый пиелонефрит на фоне почечной недостаточности
•острый пиелонефрит на фоне сахарного диабета
•острый пиелонефрит на фоне иммунодефицитных состояний
•при неэфективности антибактериальной терапии, проводимой амбулаторно в течение 2–3 дней



Лечение

Немедикаментозное лечение:
•необходимо поддерживать достаточный диурез (объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сутки)
•рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник)

!!!назначать обильное питьё или значительные по объёму инфузии нельзя при сопутствующей сердечно-лёгочной недостаточности, артериальной гипертензии; при нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахара



Медикаментозное лечение

!!!острый пиелонефрит без признаков обструкции мочевых путей подлежит незамедлительному лечению антибактериальными средствами

Острый обструктивный пиелонефрит начинают лечить с восстановления пассажа мочи с помощью мочеточникового катетера, чрескожной или операционной нефростомии, после этого проводят антибактериальную терапию!!! Если изменить последовательность действий, возможно развитие эндотоксического шока.

Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения, которое может быть скоррегировано после получения ответа бактериологического исследования.


Принципы эмпирической антибактериальной терапии:
•предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам
•анализ предшествующей неэффективной антибактериальной терапии и её спектр антимикробного действия
•функциональное состояние печени и почек (наличие ХПН или признаков печёночной недостаточности – схема терапии может значительно измениться)
•предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (адекватные дозы антибактериальных препаратов)
•экономические аспекты (назначение адекватной антибактериальной терапии всегда более эффективно как в клиническом, так и в экономическом плане по сравнению с дешёвыми и мало- или неэффективными препаратами)


В качестве стартовой эмпирической парентеральной терапии при остром неосложнённом пиелонефрите рекомендуются (длительность лечения – 14–21 суток):
•ингибиторозащищённые аминопенициллины
•цефалоспорины II–III поколений
•аминогликозиды
•фторхинолоны

Через 3–4 дня после нормализации температуры тела возможен перевод больного на пероральное применение того же антибиотика или замена его на другое лекарственное средство (ступенчатая терапия).


При неэффективности начального эмпирического лечения

Необходима смена антибиотиков широкого спектра действия на лекарственные средства с антисинегнойной активностью:
•фторхинолоны
•ингибиторозащищённые уреидопенициллины
•цефалоспорины IIIb группы
•карбапенемы
•аминогликозиды

Возможна комбинированная терапия:
фторхинолоны + аминогликозиды
цефалоспорины + аминогликозиды


Рекомендации по лечению острого пиелонефрита у женщин:
•В амбулаторной практике лечение неосложненного пиелонефрита у женщин может проводиться путем назначения антибиотика (цефалоспорина 2-3-й генерации, защищенного пенициллина или фторхинолона 2-4-й генерации (для взрослых пациентов) перорально в течение 10 сут. При наличии факторов риска в дальнейшем с целью профилактики целесообразно проводить терапию Бисептолом. Этот уроантисептик применяют однократно на ночь (1/3-1/4 часть от терапевтической дозы). Средняя терапевтическая доза Бисептола – 960 мг (2 табл. 400/80 мг, 8 табл. 100/20 мг) перорально 2 раза в сутки. Также рекомендуется фитотерапия препаратом Канефрон Н в течение года.
•При осложненном течении острого пиелонефрита целесообразно стационарное лечение с использованием ступенчатой антибактериальной терапии до 10-14 дней с последующим профилактическим лечением уроантисептиком в низкой дозе. У пациентов с метаболическим синдромом/СД целесообразно длительное применение препарата Канефрон Н.
•При неосложненных инфекциях нижних мочевых путей достаточным является 3-5-дневный антибактериальный курс лечения; при развитии рецидива следует сменить антибактериальный препарат и увеличить длительность его приема до 5-10 сут с возможной профилактической терапией уроантисептиком или фитопрепаратом длительностью 3-6 мес. При этом необходимо провести тестирование на наличие заболеваний, передающихся половым путем (уреаплазмоза, хламидиоза, генитального микоплазмоза, трихомониаза).
•Женщинам пожилого возраста и при осложненных инфекциях мочевой системы необходимо назначать лечение фторхинолоном или уроантисептиком продолжительностью от 3 до 14 дней с последующей низкодозовой профилактикой уроантисептиком Канефрон Н на протяжении 3-12 мес либо посткоитально ципринолом в дозе 250 мг/сут.
•Беременные получают 3-5-дневный курс цефуроксима или защищенного пенициллина или 7-дневный курс фурадонина с последующей профилактикой Канефроном Н. Лечение пиелонефрита у таких пациенток проводится цефалоспорином (2-3-й генерации) или защищенным пенициллином (не менее 10 сут) с последующей профилактикой прапаратом Канефрон Н.
•При осложненных инфекциях верхних и нижних мочевых путей требуются длительная антибактериальная терапия с учетом возможной специфической флоры, аутовакцинацией, ведение пациента совместно с урологом и последующее профилактическое лечение.


Симптоматическое лечение (направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации):
•внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию (схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объёма поражения и состояния больного)
•результаты лечения можно улучшить (в тяжёлых случаях острого пиелонефрита) дополнительным применением эфферентных методов детоксикации - озонотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, внутривенная лазеротерапия, непрямое электрохимическое окисление, вплоть до плазмофереза и гемосорбции


Хирургическое лечение. Острый вторичный пиелонефрит потенциально рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению. При выявлении гнойно-деструктивного пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки) показано экстренное открытое оперативное вмешательство.



Профилактика

Общая профилактика заключается в следующем:
•исключении переохлождения
•лечении очаговых инфекционных процессов
•лечении интеркуррентных заболеваний
•своевременное лечение основного заболевания



Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=841

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почках, который может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций.

Заболевание характеризуется одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань). Код по МКБ-10 — N10 Острый пиелонефрит.

По локализации острый пиелонефрит бывает одно- либо двусторонним, поражая одну или обе почки. Чаще встречается двусторонний пиелонефрит. Односторонний пиелонефрит обычно поражает правую почку, это связано с особенностями анатомического строения мочевыделительной системы, способствующими застою мочи в правой почке. При отсутствии своевременного лечения односторонний пиелонефрит быстро переходит в двусторонний. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных на 100 тыс. человек. Часто заболевание осложняется наличием цистита.

Виды острого пиелонефрита

Пиелонефрит проявляется в острой, подострой и хронической формах. При неправильном лечении острый пиелонефрит переходит в хронический пиелонефрит, который временами обостряется при переохлаждениях, нервных стрессах, наличии инфекционных заболеваний. 

По условиям возникновения острый пиелонефрит подразделяют на:

  • первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей);
  • вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи.

Стадии протекания острого пиелонефрита:

  • серозное воспаление почки;
  • гнойное воспаление почки;
  • апостематозный пиелонефрит;
  • карбункул почки;
  • абсцесс почки. 

Причины острого пиелонефрита

Пиелонефрит возникает в результате поражения чашечно-лоханной системы и паренхимы (соединительной ткани) почки инфекцией, попавшей в мочевыводящие пути либо восходящим путём (через мочеиспускательный канал), либо гематогенным путём, при наличии в организме каких-либо других инфекционных заболеваний, или хронических очагов инфекции, таких как: гайморит, тонзиллит (ангина), стоматит, зубной кариес, пневмония, бронхит, воспалительные процессы в половых органах. 

Развитию пиелонефрита способствуют нефроптоз (опущение почек) урогенитальные инфекции, цистит, уретрит, наличие камней в почках и мочеточниках при мочекаменной болезни почек. 

Заболевания нарушающие пассаж мочи и способствующие развитию пиелонефрита:

  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • мочекаменная болезнь;
  • стриктуры мочеточника различной этиологии;
  • болезнь Ормонда (хроническое воспаление жировой клетчатки забрюшинного пространства);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
  • аденома простаты;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • нейрогенный мочевой пузырь;
  • опухоли мочевыводящих путей.

Симптомы острого пиелонефрита

Для острого пиелонефрита типична триада клинических признаков: боль (в поясничной области), лихорадка, дизурия.

Наиболее характерным симптомом острого пиелонефрита является дизурия — учащённое болезненное мочеиспускание различной степени выраженности, особенно если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит.

Симптомы острого пиелонефрита следующие:

  • боль в пояснице, боли в животе по ходу мочеточников;
  • болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны;
  • учащённое мочеиспускание (или наоборот, задержка мочи);
  • повышение температуры тела >38 °С (иногда с ознобом);
  • общая слабость, головная боль, ломота в мышцах;
  • изменение цвета и запаха мочи;
  • помутнение мочи, наличие осадка или хлопьев в моче;
  • гематурия (иногда, кровь и слизь в моче видны на глаз);
  • жажда, возможны тошнота и рвота;
  • иногда - вздутие живота, метеоризм.

Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической (истощающий) лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите).

При обследовании больного выясняют наличие:

  • очагов хронической инфекции;
  • аномалий почек и мочевыводящих путей;
  • болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;
  • нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
  • иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности её течения.  

Анализы и обследования при остром пиелонефрите

В качестве скринингового теста используют общий анализ мочи и УЗИ органов мочевыделительной системы, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях острого пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.

При остром пиелонефите наблюдается положительный симптом Пастернацкого, однако необходимо учитывать, что изменения в анализах мочи не всегда удается выявить (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть без патологии).

В общем анализе мочи выявляют повышение количества лейкоцитов (в большинстве случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия.

Бактериологический анализ мочи помогает выявить возбудителя заболевания и назначить адекватную антибактериальную терапию. Бактериурия > 10x4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите считается клинически значимой.

В 80% случаев возбудителем является Е. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами могут быть Enterococci (Streptococcus faecalis), Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. Однако до получения результатов обязательно проведение эмпирического лечения. Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии.

УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.

В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки острого пиелонефрита:

  • нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
  • повышенная СОЭ. 

Биохимический анализ крови выполняют для уточнения функционального состояния почек и

печени. Пробу Реберга проводят при подозрении на хроническую болезнь почек (ХБП). Обзорная урография помогает диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита. По данным экскреторной урографии определяют состояние почек и мочевыводящих путей, а также пассаж мочи. КТ и МРТ позволяют выявить:

  • деструктивный процесс в почке;
  • вторичный характер острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген-негативного камня мочеточника).

С какими заболеваниями можно перепутать острый пиелонефрит

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита позволяет отличить его от ряда заболеваний, имеющих схожие симптомы.

Пионефроз (гнойное воспаление почки с расплавлением её паренхимы) проявляется утратой функции почки и персистирующей интоксикацией больного с длительным анамнезом.

Инфаркт почки характеризуют интенсивная боль и гематурия на фоне мерцательной аритмии, инфекционного эндокардита, аортоартериита. Инфаркт почки может быть проявлением антифосфолипидиого синдрома. При расспросе больного необходимо акцентировать внимание на ранее перенесённые тромбозы сосудов.

Расслоение аневризмы аорты сопровождается интенсивной болью на фоне высокого артериального давления и часто снижения диуреза. При аускультации слышен шум над аневризмой. Диагноз подтверждают данными УЗИ.

При остром аппендиците с тазовым расположением червеобразного отростка возможно учащённое мочеиспускание. Однако быстро прогрессирующая боль в паховой и подвздошной областях, симптомы раздражения брюшины и ПРИ помогают в дифференциальной диагностике.

Для ретроцекального аппендицита характерна типичная локализация боли, однако симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать.

Важно помнить, что для пиелонефрита нехарактерен симптом Кохера (постепенное перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную).

Острый холецистит и жёлчная колика проявляются болью в правом подреберье с характерной иррадиацией (зоны Захарьина-Геда), выраженной болезненностью при пальпации в этой области и симптомом раздражения брюшины. Диагноз подтверждают данными УЗИ.

При нижнедолевой плевропневмонии боль вызвана раздражением плевры. Жалобы, характерные для этого заболевания, перкуторные и аускультативные признаки, а также рентгенография грудной клетки помогают в дифференциальной диагностике.

Инфаркт селезёнки проявляется резкой болью в левом подреберье, рефлекторной рвотой, парезом кишечника, лихорадкой и тахикардией. Он характерен для больных с пороком сердца (чаще митральным) или септическим эндокардитом.

Острый панкреатит отличают интенсивная опоясывающая боль и боль в эпигастральной области, а также болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу и симптом раздражения брюшины. В анамнезе часто выявляют желчнокаменную болезнь, алкогольные эксцессы. При подозрении па острый панкреатит обязательно исследование уровня амилазы в моче.

Показания к консультации с другими специалистами

В отсутствие уролога больным с подозрением на острый пиелонефрит показана консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии и в связи с возможной необходимостью оперативного лечения.

Если заболевание возникло на фоне декомпеисироваиного сахарного диабета, показана консультация эндокринолога, а в его отсутствие — терапевта. Консультация терапевта также необходима при возникновении острого пиелонефрита на фойе сопутствующих заболеваний, требующих соответствующего лечения.

Консультация нефролога показана:

  • при сомнении в правильности диагноза;
  • наличии признаков почечной недостаточности;
  • остром пиелонефрите на фоне иммунодефицитного состояния любой этиологии.

Лечение острого пиелонефрита

Лечение острого пиелонефрита заключается в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне обеспечения адекватного оттока мочи из почки.

Показания к госпитализации при остром пиелонефрите

При остром вторичном пиелонефрите необходима экстренная госпитализация в урологический стационар в связи с необходимостью экстренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения опасных для жизни осложнений (бактериотоксический шок).

При остром первичном пиелонефрите также желательна госпитализация с целью адекватной парентеральной терапии. Кроме того, при этой форме заболевания серозная фаза может быстро прогрессировать в гнойную, требующую экстренного оперативного лечения. В крайнем случае, при уверенности в диагнозе острого первичного (необструктивиого) пиелонефрита, антибактериальную терапию можно начать и амбулаторно (в домашних условиях).

Однозначно нуждаются в экстренной госпитализации больные:

  • острым пиелонефритом единственной или единственно функционирующей почки;
  • с обострением хронического пиелонефрита и признаками почечной недостаточности;
  • острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета или иммунодефицита;
  • с подозрением на гнойный процесс в почке;
  • острым пиелонефритом при неэффективности проводимой антибактериальной терапии.

Медикаментозное лечение острого пиелонефрита

В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Выбор препарата должен определяться:

  • спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
  • эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
  • переносимостью и нежелательными реакциями;
  • стоимостью и доступностью.

Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения. По получении результатов бактериологического анализа необходимо скорректировать антибактериальную терапию.

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии

  • Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность микроорганизма к антибактериальным препаратам.
  • Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
  • Учёт функционального состояния почек и печени (при ХПН и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
  • Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
  • Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).
  • Если острый пиелонефрит возник впервые в жизни, больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то предполагаемый возбудитель заболевания — кишечная палочка (нельзя исключить и грамположительную флору).

Антибиотики при остром пиелонефрите

Препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита являются фторхинолоны 7-10 дней в качестве терапии первой линии, если уровень резистентности Е. coli к ним в данном регионе составляет <10%. При увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов Е. coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.

Альтернативными препаратами являются пероральные цефалоспорины 3-го поколения: цефтибутен или цефиксим. Вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, по не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином.

Ко-амоксиклав не рекомендован для эмпирического пероралыюго лечения острого пиелонефрита. Антибиотик может быть назначен при выявлении чувствительных к нему грам-положительных микроорганизмов.

В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолонрезистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов Е. coli (> 10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами (?-лактамными антибиотиками) до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам.

Острый неосложненный пиелонефрит нетяжелого течения

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность
курса лечения

Ципрофлоксацин

500-750 мг 2 р/сут

7-10 дней

Ципрофлоксацин

1000 мг 1 раз/сут

7 дней

Левофлоксацин

500 мг 1 р/сут

7-10 дней

Левофлоксацин

750 мг 1 р/сут

5 дней

Альтернативные препараты (эквивалентная клиническая, но не микробиологическая
эффективность по сравнению с фторхинолонами)

Цефтибутен

Цефиксим  

400 мг 1 р/сут

400 мг 1 р/сут 

10 дней

10 дней

Острый неосложненный пиелонефрит тяжелого течения

При тяжелом течении пиелонефрита показана экстренная госпитализация для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния больного возможен дальнейший пероральный (в таблетках) прием антибиотиков (ступенчатая терапия).

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность
курса лечения

Стартовая парентеральная терапия

Эртапенем

в/в, в/м 1 г 1 р/сут

7-10 дней

Имипенем/циластатин

в/в 500-мг 4р/сут

7-10 дней

Меропенем

в/в 1 г З-р/сут

7-10 дней

Пиперациллин/тазобактам

в/в 2,25 г 4 р/сут

7-10 дней

Т икарциллин/клавуланат

в/в 3,2 г З-р/сут

7-10 дней

±Амикацин

в/в 15 мг/кг 1 р/сут

Альтернативная терапия (при известной чувствительности и если БЛ РС<10%)

Цефтазидим

в/в, в/м 2 г З р/сут

14 дней

Цефотаксим

в/в, в/м2 г З р/сут

14 дней

Цефтриаксон

в/в, в/м 1-2 г 2 р/сут

14 дней

Цефепим

в/в, в/м 2 г 2 р/сут

14 дней

±Амикацин

в/в 15 мг/кг 1 р/сут

Только при известной чувствительности возбудителя и если БЛРС<10%

Левофлоксацин

в/в 500мг 1-2р/сут

7-10 дней

Ципрофлоксацин

в/в 800 мг 2 р/сут

7-10 дней

±Амикацин

в/в 15 мг/кг 1 р/сут

У больных некомпенсированным сахарным диабетом в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка препаратами выбора являются ингибиторзащищённые аминопенициллины и ципрофлоксацин.

Если острый пиелонефрит развивается у больных, имеющих выраженную почечную недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), необходимо учитывать фармакокинетику лекарственных средств. Предпочтение отдаётся препаратам, имеющим печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения, — пефлоксацину, цефтриаксону, цефоперазону. Это существенно упрощает подбор дозы и значительно увеличивает безопасность лечения. При любой выраженности ХПН крайне нежелательно применение нефротоксичных антибиотиков — аминогликозидов и гликопептидов.

Острый пиелонефрит у ВИЧ-инфицированных больных, а также у «внутривенных» наркоманов нередко обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительиыми, что диктует необходимость применения схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия. Кроме того, препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации HIV, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, поэтому предпочтение отдаётся антибактериальным средствам, не метаболизирующимся в организме и имеющим почечный путь выведения, — фторхинолонам (особенно офлоксацину и левофлоксацину), аминогликозидам, цефалоспоринам (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона).

Острый пиелонефрит, вызванный госпитальными полирезистентными штаммами в реальной клинический практике встречается нечасто. В большинстве случаев он является следствием длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы. При высокой вероятности полирезистентной грамотрицателыюй инфекции препаратом выбора является цефтазидим в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином. Препараты резерва — карбапенемы, кроме эртапенема.

Острый пиелонефрит у больных с нейтропенией является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально важна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов.

Обычно сразу назначается цефтазидим или карбапенем с ванкомицином. Поскольку в условиях нейтропении (снижения количества нейтрофилов в крови) существует реальная опасность глубоких микозов или даже грибкового сепсиса, есть смысл схему терапии превентивно дополнить флуконазолом.

Немедикаментозное лечение острого пиелонефрита

При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи необходимо поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Назначать обильное питьё или значительные по объёму инфузии нельзя при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии. При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

Симптоматическое лечение пиелонефрита направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. С этой целью назначают внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объёма поражения и состояния больного. При показаниях в комплекс лечения включают эфферентные методы.

Наблюдение за больными, перенесшими острый пиелонефрит

После купирования атаки острого пиелонефрита и нормализации анализов мочи показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами.

Необходимо обратить особое внимание на восстановление пассажа мочи. Проведение своевременной адекватной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей и половых органов часто позволяет избежать повторных атак пиелонефрита.

После окончания курса лечения, при отсутствии симптомов пиелонефрита, контрольное бактериологическое исследование мочи выполнять не обязательно, за исключением беременных женщин.

Больным с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, показано повторное бактериологическое исследование мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а также выполнение УЗИ, КТ или нефросцинтиграфии.

При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей, следует предположить, что инфекционный агент не был чувствителен к применявшемуся антибиотику и показана альтернативная терапия, основанная на результатах бактериологического исследования.

У больных с рецидивом заболевания, вызванного тем же самым уропатогеном диагноз неосложненный пиелонефрит должен быть пересмотрен. Необходимо исключить наличие осложняющих факторов.

Если острый пиелонефрит удалось полностью купировать, то прогноз для функции поражённой почки оценивают как благоприятный. Однако не исключено развитие прогрессирующего нефросклероза, вероятность которого напрямую зависит от тяжести перенесённых инфекционно-воспалительных заболеваний. 

Оперативное лечение острого пиелонефрита

Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному
лечению.

Катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента) проводят при остром вторичном пиелонефрите в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.

Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) — один из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите в стадии серозного воспаления. Нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. Она показана больным, которым необходимо относительно длительное дренирование почек. ЧПНС, так же как и установка внутреннего стента, даёт возможность избежать открытой операции у больных острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3-4 нед) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов (дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции).

Показания к открытому оперативному лечению

  • острый пиелонефрит в стадии гнойного воспаления;
  • невозможность дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины;
  • отрицательная динамика на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы.

Объём операции: 

  • люмботомия;
  • ревизия почки;
  • декапсуляция почки;
  • вскрытие гнойных очагов;
  • нефростомия. 

По возможности удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника (если это существенно не увеличивает объём вмешательства).

Показания к нефрэктомии (удалению почки):

  • гнойное разрушение более 2/3 почечной паренхимы;
  • признаки тромбоза почечных сосудов;
  • множественные сливные карбункулы почки;
  • гнойный пиелонефрит нефункционирующей почки;
  • гнойный пиелонефрит у больного в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний).

Прогноз для жизни при остром пиелонефрите, как правило, благоприятный. Адекватная антибактериальная терапия и своевременные оперативные вмешательства практически всегда позволяют улучшить состояние больного. Однако у пациентов с особенно тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, а также при развитии токсического шока летальность остаётся высокой — около 20%.

Профилактика пиелонефрита

Общая профилактика пиелонефрита включает:

  • исключение переохлаждений;
  • лечение очаговых инфекционных процессов;
  • коррекцию нарушений углеводного обмена.

Профилактика вторичного пиелонефрита состоит в своевременном восстановлении нарушений пассажа мочи по мочевыводящим путям.

Читать дальше:


Источник: http://med.domashniy-doktor.ru/index.php/почки/239-острый-пиелонефрит.html

/ пиелонефрит

Глава 2. хронический пиелонефрит.

Хронический пиелонефрит— вялотекущее, периодически обос­тряющееся бактериальное воспаление интерстиция почки, приво­дящее к необратимым изменениям в чашечно-лоханочной системе с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки.

Пиелонефрит является частым заболеванием во всех возрастных группах. Частота составляет 0,82—1,46 на 1000 населения.

Женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины.

Этиология.

Наиболее частые возбудители пиелонефрита: представители семейства Enterobacteriaceae(грамотрицательные палочки): из которых на долюEscherichiacoliприходится около 80% (при неосложненном пиелонефрите), реже -Proteusspp.,Klebsiellaspp.,Enterobacterspp.. При осложненном пиелонефрите- Escherichiacoli, Proteusspp.,Pseudomonasspp.,Staphylococcussaprophytics,Staphylococcusepidermidis,Enterococcusfaecalis.

Патогенез.

Основные пути проникновения инфекции в почку — уриногенный, или вос­ходящий (через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего), и гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции в организме — аппендицита, остеомиелита, послеродовой инфекции и др.). На фоне острых и хронических кишечных инфекций считают возможным и лимфогенный путь инфицирования.

Возникновению воспалительного процесса способствуют нарушения уродинамики функциональной или органической природы, препятствующие нормальному оттоку мочи и повышающие вероятность её инфицирования. Повышение давле­ния в чашечно-лоханочной системе ведёт к сдавлению тонкостенных форникальных вен, их разрыву с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки с возможным вторичным гематогенным инфицированием почечной коры и интерстиция. Часто причиной развития хронического необструктивного пиелонефрита становится пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развивающийся при дискоординации уродинамических процессов, при наруше­нии возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Длительному существованию пузырно-мочеточникового рефлюкса часто сопутствует пролиферация соединительной ткани в интерстиции почки с её смор­щиванием. При преобладании в сморщенной почке процессов периваскулярного склероза, как правило, у больного развивается прогрессирующая артериальная гипертензия. Она возникает гораздо реже при преимущественно перигломерулярном и перитубулярном склерозе.

Определённое место в патогенезе первичного необструктивного хроническо­го пиелонефрита отводят гормональным особенностям женского организма, в частности, роли прогестерона как ?-адреномиметика, его влиянию на уродинамику верхних мочевыводящих путей, что проявляется склонностью к гипотонии, гипокинезии, снижению сократительной способности мускулатуры чашечно-лоханочной системы и мочеточников, снижению их толерантности к функцио­нальной нагрузке.

Среди факторов риска заболевания пиелонефритом наиболее значимы следу­ющие:

- пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обусловленный нарушениями формирова­ния мочеточниково-пузырного сегмента или дисфункцией мочевого пузыря;

- аномалии почек и верхних мочевых путей, поликистоз почек, нефроптоз;

- факторы окклюзии мочевых путей — почечно-каменная болезнь, опухоли мочевых путей, аденома простаты;

- беременность;

- сахарный диабет;

- болезни, требующие иммуносупрессивной терапии;

- обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);

- радиационные, химические, токсические воздействия, физические факторы (охлаждение, травма);

- операции, инструментальные вмешательства на мочевыводящих путях, ихнаружное постоянное дренирование.

Патоморфология.

Важнейший признак, позволяющий дифференцировать пиелонефрит от других тубулоинтерстициальных поражений почек, — обязательное вовлечение в воспалительный процесс чашечно – лоханочной системы почек.

Классификация.

Различают обструктивный и необструктивный хронический пиелонефрит, кото­рый может быть одно- и двухсторонним. Необструктивный пиелонефрит, в отличие от обструктивного, возникает без предшествующих структурно-функциональных изменений в почках и мочевыводящих путях. В основе обструктивного пиело­нефрита всегда лежат расстройства уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) и факторы механической окклюзии верхних мочевыводящих путей (конкременты, кровяные сгустки, воспалительный детрит, стриктура моче­точника, сдавление его извне и др.), сопровождаемые нарушением пассажа мочи из почки в мочевой пузырь.

Обострение пиелонефрита, которое следует рассматривать как острый воспа­лительный процесс, может протекать в виде серозного (обратимый) и гнойного (необратимый, деструктивный) воспаления, протекающего в форме апостематозного нефрита, абсцесса, карбункулов почки. В запущенных случаях могут возникать очаговый и диффузный паранефрит и флегмона забрюшинного пространства.

Клиническая картина.

Жалобы, указывающие на хрониче­ский пиелонефрит:

- боль в поясничной области (непостоянная, тупая, ноющего или тянущего характера);

- непостоянное незначительное повышение температуры, чаще по вечерам;

- артериальная гипертензия, необъяснимая другими причинами;

- сухость во рту, жажда, полиурия (обычно в поздних стадиях болезни);

- преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);

- ощущение слабости, снижение работоспособности, повышенная утомля­емость, вялость.

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого (в 40-50% случаев при обструктивном пиелонефрите, в 10-20% — при гестационном) или развиваться исподволь, постепенно, часто начиная с детского возраста (чаще у девочек).

Как правило, диагностика острого процесса не вызывает больших затрудне­ний, гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах, особенно при первичном необструктивном хроническом пиелонефрите с латентным (скрытым) течением. Сбор анамнеза позволяет уточнить факторы, указывающие на хрони­ческий пиелонефрит:

- аномалии почек и мочевыводящих путей;

- пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

- указания на перенесённый цистит, уретрит, почечную колику, отхождениеконкрементов;

- воспалительные заболевания женских половых органов;

Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита зависят от локали­зации воспалительного процесса (односторонний или двусторонний), распростра­нённости патологического процесса, наличия или отсутствия факторов, нарушаю­щих уродинамику, сопутствующих заболеваний.

Хронический необструктивный пиелонефрит чаще всего характеризуется слабовыраженной клинической симптоматикой вследствие вялого (скрытого, латент­ного) течения заболевания. Диагностика в подобных случаях основана, главным образом, на результатах лабораторных, инструментальных методов исследования. Симптомы бактериального воспаления (лихорадка, боль в поясничной области, дизурия, пиурия) отмечают обычно при обострении хронического пиелонефрита.

При ликвидации обструкции в результате антибактериальной, дезинтоксикационной и противовоспатительной терапии острого пиелонефрита местные клини­ческие проявления обычно исчезают или становятся минимальными; физическое обследование может не выявить болезненности почек.

Процесс может проявляться дизурией, которую рассматривают как следствие острого цистита или гиперактивности мочевого пузыря. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса возможны боли ноющего характера в поясничной области при переполнении или при опорожнении мочевого пузыря.

У больных с латентно текущим пиелонефритом следует обращать внимание на неспецифические симптомы: общую слабость, утомляемость, снижение аппе­тита, похудание; возможны жалобы на полиурию, никтурию, жажду, периоди­чески возникающие головные боли, незначительное повышение температуры, познабливание, дизурию, непостоянную ноющую или тянущую боль в пояснич­ной области.

Часто единственные проявления заболевания — изменения в общем анализе мочи: бактериурия, лейкоцитурия. Скорость прогрессирования нарушения функции почек определяется активностью инфекции, её вирулентностью, тяжестью гипертензии и другими факторами. Прогрессирующая АГ осложняет течение хронического пиелонеф­рита при сморщенной почке почти в 50% случаев, способствуя более быстрому прогрессированию за счёт ангионефросклероза. При отсутствии стуктурных аномалий и метаболических нарушений прогрессирование заболевания до терми­нальной стадии отмечают редко.

При объективном обследованииможно отметить бледность кожных покро­вов, одутловатость лица, пастозность или отёчность век (особенно после сна), дискомфорт при поколачивании по поясничной области. При обструктивном пиелонефрите боль в поясничной области может носить интенсивный, распи­рающий характер.

Лабораторные исследования.

Лабораторное обследование пациентов, у которых предполагают пиелонефрит, включает:

- общий анализ мочи: выявляют лейкоцитурию различной степени выражен­ности, бактериурию (непостоянно, чаще в период обо­стрения), возможна микрогематурия, протеинурия (обычно <1,0г/сут илиотсутствует); изредка можно обнаружить единичные гиалиновые и лейкоци­тарные цилиндры;

- пробу Зимницкого: наиболее характерно снижение относительной плотности мочи;

- общий анализ крови: умеренная анемия, при обострении возможны лейкоци­тоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (при гнойном, обструктивном пиелонефрите);

- биохимическое исследование крови: электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), обусловленные полиурией; повыше­ние концентрации продуктов азотистого обмена (азот мочевины, креатинин)как признак развивающегося нарушения азотвыделительной функции почек.

Обязательным является бактериологическое исследование мочи с определением вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Диагностическое значение имеет бактериальное число > 105/мл.

Инструментальные исследования.

УЗИ почек позволяет выявить неровность и деформацию контура почки, умень­шение её размеров и толщины паренхимы (изменение ренокортикального индек­са), огрубение контура чашечек; расширение чашечно-лоханочной системы как признак нарушения оттока мочи, а также наличие кист, конкрементов, аномалии развития почек.

Дуплексное сканирование позволяет оценить диффузные нарушения кровотока в сосудах почечной коры при сморщивании почек, выявить возможный стеноз почечной артерии у больных сморщенной почкой с АГ.

Рентгеновские исследования (обзорный снимок, экскреторная урография, мультиспиральная рентгеновская КТ) позволяют диагностировать конкременты, аномалии развития почек и мочевыводящих путей, признаки нарушения оттока мочи (гидрокаликоз, пиелоэктазию, гидронефроз, уретерогидронефроз); выявить умень­шение размеров, деформацию контуров и элементов чашечно-лоханочной систе­мы одной или обеих почек. Чашечки могут приобретать грибовидную форму со смещением лоханки книзу (симптом «гвоздики»). Мультиспиральная КТ почек не обязательна для диагностики хронического пиелонефрита, однако при тяжёлом обострении пиелонефрита метод позволяет детализировать деструктивные изме­нения в почечной паренхиме, уточнять состояние верхних мочевыводящих путей, почечных сосудов, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки. Кроме того, с её помощью могут быть выявлены опухолевые процессы и ксантогранулематозный пиелонефрит.

Радионуклидные методы (динамическая нефросцинтиграфия) при хроническом пиелонефрите диагностического значения не имеют, но позволяют количественно оценивать функционирующую паренхиму почек, уточняя зоны рубцевания.

Биопсия почек для диагностики большого значения не имеет в связи с очаговым характером поражения.

Дифференциальная диагностика.

Хронический пиелонефрит латентного течения по клинической картине сходен с хроническим гломерулонефритом латентного течения, хроническим интерстициальным нефритом, поражением почек при гипертонической болезни, а также туберкулёзом почек.

Лечение.

Перед началом лечения необходимо:

  • исключить факторы, утяжеляющие течение заболевания (обструкцию мочевых путей, сахарный диабет, беременность и др.);

  • установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам;

  • уточнить состояние уродинамики (отсутствие или наличие нарушений пассажа мочи);

  • определить степень активности инфекционно-воспалительного процесса;

  • оценить функцию почек.

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:

  • лечение в период обострения;

  • противорецидивное лечение.

Лечебная программа при хроническом пиелонефрите.

  1. Режим.

  2. Лечебное питание.

  3. Этиологическое лечение (антибиотики и уроантисептики), при необходимости - восстановление оттока мочи.

  4. Фитотерапия.

  5. Физиотерапевтическое лечение.

  6. Симптоматическое лечение артериальной гипертензии.

  7. Санаторно-курортное лечение.

  8. Плановое противорецидивное лечение.

  9. Лечение почечной недостаточности.

Режим.

Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, стадией хронической болезни почек (ХБП).

Показаниями к госпитализации больного являются:

- выраженное обострение заболевания;

- развитие труднокорригируемой артериальной гипертензии;

- прогрессирующее снижение функии почек;

- нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;

- уточнение функционального состояния почек.

Лечебное питание.

Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии и терминальной почечной недостаточности (ТПН) мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. В период обострения хронического пиелонефрита- ограничение употребления поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии - до 4 г в сутки, запрещаются острые блюда, приправы. Вне обострения, при нормальном АД разрешается практически оптимальное количество поваренной соли - 12 -15 г в сутки.

При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рH мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для развития микроорганизмов.

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мочой в высоких концентрациях. Используют следующие средства:

  • антибиотики (цефалоспорины, фторхинолоны, защищенные аминогликозиды);

  • нитрофураны;

  • нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидиевой кислоты);

  • производные 8-оксихинолина;

  • сульфаниламиды;

  • растительные уроантисептики.

Препаратами выбора при эмпирической терапииявляются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотрицательных бактерий, продуцирующих ?-лактамазы, так и в отношении грамположительных микроорганизмов, включая пенициллинорезистентные и коагулазонегативные золотистые стафилококки.

При осложнённых формах пиелонефрита и подозрении на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой (Pseudomonasaeruginosa), могут использоваться карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин). Антисинегнойные пенициллины не рекомендуется применять в качестве монотерапии, так как возможно быстрое развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения, поэтому используют комбинации этих препаратов с ингибиторами ?-лактамаз (тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам) или в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами.

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие ?-лактамы, в первую очередь цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме почки и моче в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью.

В зависимости от спектра антимикробного действия и степени устойчивости к ?-лактамазам цефалоспорины подразделяются на четыре поколения. Цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.) используются в амбулаторной практике для лечения неосложнённых форм пиелонефрита. При осложнённых инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения как для приёма внутрь (цефиксим, цефтибутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Pseudomonasaeruginosa, более активны в отношении грамположительных кокков.

Препаратами выбора в лечении пиелонефритакак в амбулаторных условиях, так и в стационаре, считаются фторхинолоны 1-го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что даёт возможность приёма 1-2 раза в сутки; хорошо переносятся больными, создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почки, могут применяться внутрь и парентерально (исключение норфлоксацин: применяется только перорально).

Препараты 2-го поколения фторхинолонов: левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин — проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий.

При ХБП – III-Vст. необходима коррекция доз всех фторхинолонов, при нарушении функции печени – пефлоксацина.

Фторхинолоны не разрешены к применению у беременных.

В лечении особо тяжелых осложненных форм пиелонефрита препаратами резерва, обладающими сверхшироким спектром действия и устойчивостью к действию большинства ?-лактамаз, являются карбапенемы (имипенем+циластатин, меропенем).

Карбапенемы являются средством выбора для лечения инфекций, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, прежде всегоKlebsiellaspp. или E. Coli, продуцирующих ?-лактамазы расширенного спектра.

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют и другие противомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назначают в комбинации с ними, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят:

  • нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин);

  • 8-оксихинолины (нитроксолин);

  • налидиксовую и пипемидиевую кислоту;

  • комбинированные противомикробные препараты (ко-тримоксазол).

Тактика лечения.

Лечение пиелонефрита (после того, как исключены возможные причины нарушения пассажа мочи) начинают до результатов бактериологического исследования культуры, выделенной из посевов мочи, и определения её чувствительности к антибиотикам (эмпирическая антибактериальная терапия). После получения результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.

Выделяют средства 1-го ряда, или средства выбора, которые считаются оптимальными, и средства 2-го ряда, или альтернативные (табл. 2-1, 2-2).

Таблица 2-1

Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита

(по Н.А. Мухину,2008 г).

Обострение хронического пиелонефрита (лёгкой и средней степени тяжести) — вне стационара (амбулаторные больные)

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Амоксициллин/клавуланат внутрь 250/125 мг 3 р/сут, 10-21 сут или

Левофлоксацин внутрь 250 мг

1 р/сут, 10-21 сут или

Ломефлоксацин внутрь 400 мг

1 р/сут, 10-21 сут или

Норфлоксацин внутрь 400 мг

2 р/сут, 10-21 сут или

Офлоксацин внутрь 200 мг

2 р/сут, 10-21сут или

Пефлоксацин внутрь 400 мг

2 р/сут, 10-21 сут или

Цефиксим внутрь 400 мг

1 р/сут, 10-21 сут или

Цефуроксим внутрь 250 мг

2 р/сут, 10-21 сут или

Ципрофлоксацин внутрь 250 мг

2 р/сут, 10-21 сут

Амикацин в/м 500мг 2р/сут,

10-21 сут

При тяжелом и осложненном пиелонефрите необходима госпитализация.

Таблица 2-2

Антибактериальная терапия пиелонефрита

(по Н.А. Мухину,2008 г.).

Пиелонефрит (тяжёлые иосложнённые формы) — стационар

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Амоксициллин/клавуланат в/в

1,0 г/ 0,2г. 3 р/сут, 5 сут,затем внутрь 500мг/125мг 3р/сут, 9 сут

Левофлоксацин в/в по 500 мг/

1 р/сут, 5 сут, затем внутрь 500 мг/ 1 р/сут,9 сут или

Офлоксацин в/в 200 мг/2 р/сут, 5 сут, затем внутрь 200 мг/2 р/сут, 9 сут или

Пефлоксацин в/в 400 мг/2 р/сут,

5 сут, внутрь 400 мг/2 р/сут, 9 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 1-2 г

2-3р/сут, 14 сут или

Цефтазидим в/в или в/м 1—2 г

2—3 р/сут, 14 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г

1 р/сут, 14 сут, или

Ципрофлоксацин в/в 200 мг/

2 р/ сут, 5 сут, затем внутрь

250 мг 2 р/сут, 9 сут

Гентамицин в/в или в/м 80 мг

3 р/сут, [3—4 мг/(кг?сут)], 14 сут или

Имипенем/циластатин в/м

500 мг/500мг 2 р/сут, 14 сут или

Тикарциллин/клавуланат в/в 3,0г/0,2 г 3—4 р/сут, 14 сут

Длительность лечения антибиотиками при обострении хронического пиелонефрита — 10-21 день. Через месяц после окончания терапии необходимо контрольное исследование мочи, в том числе бактериологическое. При персистировании возбудителя назначают повторный курс терапии с учётом чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам.

Во время лечения необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости в сутки.

У беременныхс обострением хронического пиелонефрита антибиотикотерапия должна проводиться в госпитальных условиях.

Терапию начинают с препаратов для парентерального введения. В последующем переходят на пероральный приём лекарств. Препаратами выбора являются ампициллин (не показан при угрозе выкидыша), амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим и др.). При тяжёлом пиелонефрите и выявлении клебсиелл или синегнойной палочки, которые устойчивы к пенициллинам (в том числе к карбенициллину) и цефалоспоринам, оправдано применение гентамицина (в IIIтриместре).

Препаратами резерва являются карбапенемы.

На протяжении всей беременности противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового ряда и фторхинолонами.

При более лёгком течении пиелонефрита могут быть использованы препараты налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина (нитроксолин) и нитрофураны (фурадонин, фуразидин).Длительность терапии должна быть не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препарата, далее — внутрь), а при необходимости и более длительный срок.

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина, фуразидина, гентамицина.

Противопоказано назначение фторхинолонов и ко-тримоксазола.

Антибактериальная терапия пиелонефритаединственной почки проводится по общепринятой методике. При этом необходимо тщательно учитывать нефротоксичность препаратов (избегать назначения аминогликозидов, цефалоспоринов 1-го поколения, карбапенемов).

Критерии эффективности антибактериальной терапии.

Ранние (48-72 ч).

Положительная клиническая динамика:

  • снижение лихорадки;

  • уменьшение проявлений интоксикации;

  • улучшение общего самочувствия;

  • нормализация функционального состояния почек;

  • стерильность мочи через 3—4 дня лечения.

Поздние (14-30 дней)

Стойкая положительная клиническая динамика:

  • отсутствие рецидивов лихорадки;

  • отсутствие ознобов в течение 2 нед после окончания антибактериальной терапии;

  • отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3-7-й день после окончания антибактериальной терапии.

Окончательные (1-3 мес).

Отсутствие повторных обострений хронического пиелонефрита в течение 12 нед. после окончания антибактериальной терапии.

Контроль артериального давления.

Характерная особенность АГ при хроническом пиелонефрите – трудность достижения целевых величин АД.

При подборе антигипертензивной терапии предпочтение следует отдаватьпрепаратам с максимальной нефропротективной активностью. На первом месте стоят ингибиторы АПФ, нефропротективный эффект которых характеризуется определенной дозозависимостью:

  • каптоприл 12,5-150 мг в сутки в 3 приема;

  • эналаприл 5-40 мг в сутки в 2 приема;

  • лизиноприл 5-40 мг в сутки в 1 прием;

  • фозиноприл 10-40 мг в сутки в 1 прием;

  • квиноприл 5-80 мг в сутки в 1 прием;

Альтернатива ингибиторам АПФ –блокаторы рецепторов ангиотензина II:

- лозартан 50-100 мг;

  • ВАЛЬСАКОР(валсартан) -40-80-160 мг;

  • ирбесартан 150-300 мг;

  • телмисартан идр.

Время до развития их максимального эффекта 6 часов.

Целесообразно применение комбинации ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов – препараты второй линии в нефропротекции:

  • верапамил 120-360 мг в сутки;

  • дилтиазем 120-360 мг в сутки.

Комбинация антагонистов кальция с ингибиторами АПФ (тарка = трандолаприл1 мг, 2 мг, или 4 мг + верапамил-SR180 мг или 240мг), антагонист кальция с сартаном - эксфорж (валсартан+ амлодипин)

Поддерживающая терапия.

Ко-тримоксазол (триметоприм/ сульфометоксазол) внутрь после еды 80мг/ 400мг 2р/сут, длительно или

Налидиксовая кислота внутрь 500 мг 4р/сут, длительно или

Пипемидовая кислота внутрь 400 мг 2р/сут, длительно или

Фуразидин внутрь после еды 100мг 3р/сут, длительно.

Профилактика рецидивов.

При частых обострениях пиелонефрита (более 2-х раз в течение 6 месяцев).

После устранения симптомов обострения хронического пиелонефрита, проводят длительную профилактическую терапию. Рекомендуется длительный, не менее 6 месяцев, прием низких доз орфлоксацина, ципрофлокса, нитрофурантоина, особенно у больных, склонных к рецидивам.

В промежутке между курсами приёма антибактериальных средств предпочтительно лечение травами (толокнянка, лист брусники, листья земляники лесной, листья берёзы, ягоды клюквы, ягоды брусники и др.) и комбинированными растительными лекарственными средствами (канефрон и др.)

Диета при хроническом пиелонефрите близка к физиологической, ограничение соли рекомендуется лишь при артериальной гипертензии, отеках. Необходим адекватный питьевой режим – 1,5-2 литра ежедневно.

Больным хроническим пиелонефритом вне обостренияс достаточной функцией почек и без выраженной артериальной гипертензии (до 170/100 мм рт.ст.) может быть рекомендованосанаторно-курортное лечение(обычно питьевые курорты): Трускавец, Железноводск, Минеральные воды, Кисловодск, Саирме, Карловы Вары. Не рекомендуется Байрам – Али.

Источник: https://StudFiles.net/preview/4021962/
Другие записи